医疗质量手册（改好了）.doc

PAGE PAGE 11 第一章 管理与职责 第一节、医务部管理 一、制度建设 制订各级医师临床工作职责 建立临床工作监控制度（每年4次考核，2次评价） 成立医疗质量监控小组 建立医务人员临床专业培训制度（继续教育培训计划、业务学习记录） 临床科研工作 医疗核心制度及奖惩制度 二、医疗环节质量管理 督查科主任自查、互查情况及核心制度落实情况 督查值班、交接班工作 督查每天三次查房及节假日查房执行情况 完成每年4次院级医疗质量考核、反馈和2次评估 甲级病历率90%，杜绝丙级病历 三级查房率100% 疑难病例讨论率100%、及时处理药物不良反应 急危重症及抢救病人主任（副）医师3日查房率100% 知情告知率100% 三、医疗纠纷处理 一般医疗缺陷记录 严重差错、医疗意外及事故记录 医疗纠纷、投诉记录 来信来访处理记录 四、病区管理 医疗质量自查记录 疑难病例讨论记录 危重患者查房、讨论记录 死亡患者讨论记录 医疗缺陷记录 重点病人交班记录 第二节、防范和处理医疗事故预案 一、防范医疗事故预案 （一）教育培训 定期组织学习相关卫生法律、法规，《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》《执业医师注册办法》、《处方管理办法》、 《侵权责任法》、《精神卫生法》等。 定期组织学习精神科诊疗指南、操作规范、医疗核心制度，卫生部颁布的《病历书写基本规范》、市卫生局颁发的《精神科病历书写规范》、《精神科诊疗指南》、《精神科操作规范》、《CCMD-3》及核心制度等。 定期组织学习培训精神科及相关医疗业务知识 定期组织对上述内容进行考核。 （二）管理和考核 医务部制订医疗管理制度 医务部制订医疗质量监控制度、考核制度 建立医疗质量监控小组 制订奖惩制度 （三）防范措施 医务部定期进行医疗行为、医疗质量监控。 责任到人，严格履行岗位职责。 规范医疗行为，以法律法规为依据，严格执行各项规章制度。 严格执行精神科诊疗、操作规范。 严格执行知情告知制度，向监护人说明患者的诊疗情况和可能发生的结果，并请监护人表态签字。 重危患者由科主任主持诊疗工作，并向医务部报告，必要时由医务部负责组织抢救、协调会诊外诊或转院。 发现医疗差错或事故倾向，科室及时有效地制止事态的扩展，做好善后补救工作，并及时向医务部书面报告，医务部及时报告院部并会同科主任进行调查、处理工作。 对医疗纠纷，先由科主任负责接待，及时化解矛盾，并向医务部书面报告，必要时医务部出面协调。如协调有困难，应逐级汇报、调查处理，程序为主管医师→科主任→医务部→医疗纠纷处理办公室→院长、书记。 医疗纠纷处理办公室或医务部接待投诉、来信来访工作，负责咨询、解释、协调、调查、处理工作。 二、处理医疗事故预案 报告范围： 医疗事故 医疗过失行为（差错、缺陷） 医疗意外事件（猝死等） 精神科突发性事件（自杀、自残、自伤、出走、暴力攻击行为等） 严重躯体疾病 报告程序 责任人立即向科主任汇报，并负责告知患者的监护人。 科室负责人应在6小时内将初步调查结果书面报告医务部或医疗纠纷办公室。 医务部或医疗纠纷办公室立即组织调查，核实后向院长汇报。 医务部或医疗纠纷办公室根据卫生部《医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定》，有下列情况的，应在12小时内向所属区卫生行政部门书面报告： 导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故； 导致3人以上人身损害后果的； 导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安事件。经调节、处理结案之日起7日内向所属区卫生行政部门书面报告： （三）处理工作 执行部门：医务部或医疗纠纷办公室 要求相关科室负责人提交书面报告及相关材料 事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好善后处理工作。 进行调查、核实、召集相关人员，组织专家讨论分析，明确性质，提出整改措施。 指导家属按照医疗事故处理程序进行，参与调节工作。 制订和修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故的发生。 在医务人员中展开讨论，吸取教训，强化环节质量教育，杜绝类似事件再次发生。 根据事件的性质、造成后果的严重程度，对责任人、相关科室负责人提出处罚意见，提交院部讨论。 对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人、责任人提出加重处罚意见，提交院部讨论。 第三节、临床医师岗位职责 一、（副）主任医师职责 指导全院医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作； 定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的会诊讨论。 指导主治医师及住院医师进行诊疗工作，有计划地开展基本功训练； 担任教学和培训工作； 定期参加门诊工作； 运用国内外先进经验指导临床实践，开展新技术，提高医疗质量； 督促各级医师认真贯彻执行各项