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杂物电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______ 用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________ 贵州省特种设备行业协会制 注 意 事 项 1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 4、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。 5、本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。 6、本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。 7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话： 杂物电梯自检报告（安装、改造、维修） 第1页/共13页 产权/使用单位 联系电话 使用单位地址 邮政编码 制造单位 生产许可证编号 额定载重量 （kg） 额定速度 (m/s) 轿厢尺寸(mm) 长? 宽? 高 控制方式 层站数 层? 站? 门 开门方式 施工单位 产品出厂编号 施工负责人 安装地点 用户设备编号 生产日期 改造、维修 的主要项目 检验依据：1．《杂物电梯监督检验规程》2．《杂物电梯》（JG135—2000）3．《电梯安装验收规范》（GB10060—1993） ? 检验结论： 　 安装队队长(签名） 日期： 施工许可证号： （施工单位自检专用章） 年 月 日 自检质检员(签名）/ (证号) 日期： 施工单位负责人（签名） 日期： 使用单位意见： 同意申报监督检验 使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年 月 日 杂物电梯自检报告（安装、改造、维修） 第2页/共13页 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论 1 技术 资料 1.1 制造 资料 制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数。 (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数。 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、限速切断阀、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期。 (4)门锁装置、限速器、安全钳、限速切断阀、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器调试证书。 (5)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求。 (6)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路。 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章 1.2 安装 资料 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证和安装告知文件。 (2)施工方案，审批手续齐全。 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。 (4)施工过程记录和自检报告，检查