医院住院病历书写规范草案_dv7hjst.docVIP

住院病历书写规范草案 前言 论病历档案的作用及开发利用 病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。分住院病历档案和门诊病历档案两类，其中住院病历需要医院存档管理，而门诊病历在一般非住院治疗情况下不作存档处理，患者可将门诊病历档案作为家庭档案的一部分进行管理。 ??? 1 病历档案的特点 ??? 病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性。具体如下： ??? 1.1 病历档案的完整性与连续性 ??? 以一个患者治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。 ??? 1.2 病历档案的直接责任者为医疗工作者 ??? 病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此之外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。 ??? 1.3 一个病人入院到出院即构成一件病历档案 ??? 1.4 病历档案的产生和形成很快、数量大 ??? 病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程。 ??? 2 病历档案的作用 ??? 作为医院最主要