医疗机构-申请变更登记.docVIP

批准文号　京卫医变字（2009）第 1号 医疗机构申请变更登记注册书 (示范文本) 医疗机构名称 XXX医院 （章） 登 记 号 0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2 （医疗机构代码） 法定代表人 　　　　　XXX （章） （主要负责人） 　　　 XXX 申 请 日 期 X年 X月 X日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 （一）申请变更登记情况 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 XXX医院 不变 地 址 北京市X区X街X号 不变 法定代表人（主要负责人） XXX XXX 所有制形式 全民 不变 服 务 对 象 社会 不变 服 务 方 式 门诊、急诊、住院 不变 注 册 资 金 （ 资 本 ） 合计： XXX万元 合计： 不变 固定 资金 XXX万元 固定 资金 不变 流动 资金 XXX万元 流动 资金 不变 诊 疗 科 目 见医疗机构执业许可证 增设：内科／外科…… 床位（牙椅） XXX张 不变 备 注： 附表6-2 （二）提交