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医师定期考核表 （一般程序） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考核年度：20　　年度至20　　年度 姓　名 性　别 出 生 年 月 年　月 学　历 毕业院校 工作单位 参加工作时间 年　月 医师资格证书编码 取 得 时 间 年　月 医师执业证书编码 取 得 时 间 年　月 执业情况 在职□ 返聘□ 执业经历年限 年 执 业 范 围 医师行为记录 良好行为记录 □ 受到市厅级以上奖励 完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令性任务 取得市厅级以上科技成果奖 不良行为记录 □ 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分 发生医疗事故 考核意见 工作成绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格 执业机构评定意见 □合格 □不合格 执业机构公章 年 月 日 职业道德 执业机构评定意见 □合格 □不合格