西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划项目-承办医院申请书.docVIP

PAGE PAGE 1 附件四：《项目承办医院申请书》 “西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”项目 承办医疗单位申请书 中华人民共和国民政部 李嘉诚基金会 二〇一〇年三月 申请须知 “西部地区贫困家庭疝气儿童手术康复计划”是中华人民共和国民政部与李嘉诚基金会合作实施的公益项目，目的是为西部贫困家庭的疝气患者、年龄在2至14周岁的未成年人提供免费的手术与康复治疗。贫困家庭中，符合资助条件的其他年龄段的人员亦可酌情考虑，帮助他们消除疾患，摆脱痛苦。 为保证贫困家庭疝气儿童手术康复质量，项目管理单位按照以下标准精选项目承办医疗单位：(一)热心公益活动和慈善事业；(二)遵守公益项目开展的各项规章制度；(三)具有一定医疗卫生资质；(四) 确保疝气手术康复的安全性与高质量。医疗机构申请成为“西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”项目承办医院，除按照要求填写本申请书外，还应当签署《“西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”项目承办医院承诺书》。 医院名称　 医院名称（英文） 网址： 所在省（自治区、直辖市） 通讯地址　 邮　　编　 联系人 职务 电话 手机 传真 电子邮箱 一、申请医院综合情况 成立时间 性　质 □ 公立 □ 民营 □ 合资 □ 军队或武警 其他 上级主管单位 医院等级 院　长 职　称 电　话 电子邮箱 医院编制床位数 医院开放床位数 年门诊病人数 年住院病人数 手术室间数 病床使用率 医护人员人数 高级技术职称人数 承办本专业相关学术活动： 愿意承担服务地区： 近3年内参与扶贫活动次数： 曾经举办的扶贫和健康宣教活动简介 二、实施手术科室情况 科室名称 床 位 数 床位使用率 门 诊 量 医护人员人数 高级职称人数 中级职称人数 康复人员人数 近3年内疝气手术数量 患者最小年龄 发表相关论文（请填写具有代表性的学术论文名称及发表的期刊名称） 中级职称以上医护及康复人员情况 姓 名 年 龄 职 称 职 务 专业特长 三、医院意见 我院自愿申请成为“西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”项目承办医疗单位，自觉遵守项目的各项规章制度，接受项目管理的监督和检查，保证完成贫困家庭疝气儿童手术康复任务。 医院(盖章)： 院长(签名)： 日 期： 四、项目管理部门意见 注：请附医院营业许可证复印件。