内酰胺类 二教学教案.ppt

超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs) 是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的β-内酰胺类抗生素,并可被β-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸)抑制的一类β-内酰胺酶。 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 在我国,产ESBLs细菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌 华西医院ESBLs分离率 （2005-2008年） 细菌一旦确认为产ESBLs，应报告对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和氨曲南耐药 对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感，体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效。 氟喹诺酮类和氨基糖苷类对产ESBL菌感染疗效不佳。 Lautenbach等一项回顾性研究发现,产ESBL菌对环丙沙星和左氧氟沙星的敏感率均低于50%。 产ESBL菌对氨基糖苷类药物的敏感率也低于50%。 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 染色体介导的AmpC酶：阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌、摩根菌属、沙雷氏菌 质粒介导的AmpC酶：肺炎克雷伯、大肠埃希菌、产气肠杆菌 产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高 死亡率% 15% 32% P=0.03 非耐药菌 产AmpC酶耐药菌 Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。 目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶 ESBLs AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 哌拉/他唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感 3、第三代头孢菌素类 常用品种 注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟 口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯 第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对β－内酰胺酶稳定。 对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。 头孢他定对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。 头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。 头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的G+G-需氧厌氧菌都有作用，特别对绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时可透过血脑屏障。 头孢曲松的消除半减期长达8h，故每日只需给药1－2次。 头孢曲松和头孢哌酮约40%的原型药物自胆汁排泄 时间依赖性抗菌药物（ β-内酰胺类） 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度>致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 时间依赖性抗菌药物 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为 time>MIC 超过MIC90浓度维持时间占给药间隔间的百分率 用time>MIC%表示 ? 40%-50%可达满意杀菌效果 ?60%-70%杀菌效果很满意 头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应,应测定凝血酶原时间。 原因 杀灭肠道菌群，合成维生素K减少 抑制维生素K依赖凝血因子的合成 此外少数病人出现双硫仑样反应。 双硫仑样反应 双硫仑能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫仑的功能。 头孢类的基本母核 硫甲基四氮唑 （四）、第四代头孢菌素类 对G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对G-菌的作用优于第三代头孢 主要品种有头孢吡肟（cefepime，马斯平）和头孢匹罗（cefpirome）。 主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。 一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效 对β－内酰胺酶的稳定性↑ 肾毒性↓ 三、其它β－内酰胺类 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 单环类：氨曲南 β内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、