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车间伤亡事故记录表 编 制： 审 核： 批 准： 受控状态： 分发编号： 2009-5-20发布 2009-5-20实施 盘锦鼎元得电力设备制造有限公司 目 录 伤亡事故登记表 伤亡事故预防措施反馈表 伤亡事故处理反馈意见表 伤亡事故经济损失分析报告 职工伤亡事故月（年度）报表标准 危险作业申请单 预先危险性分析 预先危险性分析表 伤亡事故登记表 填报单位： 发生事故时间： 年 月 日 时 分 发生事故地点： （公司、部） 车间 班组 事故类别： 事故责任性质分类： 事故严重程度： 事故起因物： 致害物： 伤害部位： 伤害程度： 姓名 性别 年龄 工龄 工种 本工种工龄 歇工天数 用工性质 安全教育 事故发生经过： 事故原因分析： 1.直接原因： 2.间接原因： 车间意见： 负责人： 年 月 日 安技部意见： 负责人： 年 月 日 总经理： 编制： 伤亡事故预防措施反馈表 部（处室） 车间（科） 班组 发生事故日期 年 月 日 时 分 事故发生地点 姓名 预防事故重复发生的措施 整改措施完成情况 完成日期 年 月 日 验收人签字 单位负责人 制表人 填报日期 年 月 日  伤亡事故处理反馈意见表 一 发生事故单位： 二 发生事故地点： 三 发生事故时间： 年 月 日 时 分 四 事故原因： 五 受伤者姓名： 所在单位： 六 责任处理情况 序号 责任程度 姓名 处罚情况 七 事故主要责任者对工伤事故处理的反馈意见： 签名： 时间： 年 月 日 八 事故受伤者对工伤事故处理的反馈意见： 签名： 时间： 年 月 日 总经理： 安技部长： 车间主任： 伤亡事故经济损失分析报告 填报单位： 经济损失合计： 发生事故时间： 年