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基于电子病历病案首页填写质量分析 　　[摘要]目的 检查电子病案首页填写质量，分析缺陷原因并提出整改措施。方法 从电子病历导出2017年1～3月出院的19 974份出院的病历首页，对导出首页的基本信息、诊断信息、手术信息和其他信息的填写质量情况逐项检查并归类分析。结果 病案首页缺陷率为2.34%，缺陷主要集中基本信息（56.33%），住院信息、诊断信息、符合情况、手术信息缺陷分别占比：12.09%、14.08%、2.56%、14.94%。结论 我院电子病案首页填写缺陷较多。 　　[关键词]电子病案首页；首页填写；质量分析 　　[中图分类号] R319 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（c）-0133-03 　　[Abstract]Objective To review the filling quality of the first page of electronic medical records，and to analyze the reasons for defects and put forward corrective measures.Methods A total of 19 974 pieces of the first page of medical records of the patients who were discharged from January 2017 to March 2018 were retrieved from the electronic medical records.The filling quality of the basic information，diagnosis information，surgery information and other information in the first page were reviewed respectively and analyzed by classification.Results The defect rate of the first page of medical records was 2.34%.The defect mainly focused on the basic information （56.33%），and the defect rate of hospitalization information，diagnosis information，accordance and surgery information was 12.09%，14.08%，2.56% and 14.94% respectively.Conclusion The filling defects of the first page of electronic medical records in our hospital are more. 　　[Key words]First page of electronic medical records；Filling of first page；Quality analysis 　　病案首页是病案信息中最集中、最核心、最重要的数据，是病案的浓缩。其内容包含医疗信息质量、医疗统计数据、医疗考核指标、医疗事故鉴定等，体现医疗质量和病案管理水平[1]。在实际工作中，临床医师在病案首页填写过程中存在填写不规范现象，错填和漏填信息的事情时有发生，导致首页数据不完整、可用性较差[2]。为规范病案首页填写，提高病案首页质量，现对我院出院的19 974份电子病案首页进行质控检查，找出缺陷，分析原因[2]。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本院是一家三级甲等综合医院，选取2017年1～3月19 974名出院患者的电子病案首页，按照《广东省病历书写规范》标准进行首页填写[3]，资料真实、客观。 　　1.2 方法 　　从电子病历系统导出2017年1～3月出院患者的病案首页，对所有电子病案首页逐项进行核查。将病案首页内容分为7个部分：基本信息、住院信息、诊断信息、符合情况、手术信息、其他信息和费用信息。现对电子病案首页前6部分内容进行逐项检查，并对填写中存在的缺陷逐一登记。 　　2 结果 　　2.1 病案首页填写缺陷情况 　　2017年1～3月，缺陷病案首页份数是468份，错误份数占总出院病历的2.34%，首页填写存在较大缺陷（表1）。存在填写缺陷病案首页中，缺项数主要集中在2～3项，占总缺项的64.92%（表2）。 　　2.2 病案首页缺陷内容 　　首页缺陷较严重的部分是基本信息，其次是住院手术信息和诊断信息（表