莱西1至5月份医疗保险住院基金运行稳健.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 3 - 莱西市1至5月份医疗保险住院基金运行稳健 一、2018年1至5月莱西市内定点医院住院基金运行情况 （一）居民医保 1、住院报销情况 2018年1-5月份，莱西市内居民医保住院人次为34549人，同比下降2.8%，住院报销总额10420.4万元，同比下降13.9%。 2、住院指标控制情况 2018年1-5月份，莱西市内定点医院居民医保报销额10420.4万元，占2018年全年指标值（较2017年递增9%）的51.1%；同期居民医保报销额12112.3万元，占2017年全年指标值的70.2%。 （二）职工医保 1、住院报销情况 2008年1-5月份，莱西市内职工医保住院人次为9070人，同比下降10.3%；住院报销总额4936.3万元，同比下降23.9%。 2、住院指标控制情况 2018年1-5月份，莱西市内定点医院职工医保报销额4936.3万元，占2018年全年指标值（较2017年递增9%）的40.8%；同期职工医保报销额6491.5万元，占2017年全年指标值的59.3%。 二、取得的成效及措施 一是医疗服务行为进一步规范。 二是2018年医保基金支出压力缓解。 三是参保人医疗费用负担减轻。 以上成效的取得，得益于三项机制的完善。 一是完善了医疗费用抽审机制。成立了医疗费用审核小组，制定了《莱西市医疗保险定点医院住院病历抽审工作流程》，建立了日常住院病历抽审台账制度。由审核人员根据流程，每月抽取一定数量的住院病历和费用清单，进行费用审核，发现违规问题按时反馈给定点医院确认，对无异议的违规问题记入《莱西市医疗保险定点医院日常住院病历抽审台账表》，并进行汇总分类，按月进行通报。 二是完善了医保稽查机制。建立了按计划稽查+“双随机”抽查+举报专查制度：制定全年稽查计划，坚持每周按计划检查2家定点医院，按规定将检查人员、检查对象、检查发现问题、问题处理意见及处理结果等情况计入台账，实行台账管理，留好检查档案；按照随机抽取定点医院、随机抽取检查人员的办法，每月至少开展一次“双随机”抽查，弥补按计划检查造成的人为安排检查人员和检查对象的不足；实行有报必查制度，采取现场核实和抽调病历办法，按照举报线索逐一核实情况，必要时实施延伸检查，全面弄清是否违规，并及时处理违规问题。对于各类检查发现的问题，及时通报给被检查医院，要求制定整改措施，同时按规定进行处理。 三是完善了指标控制机制。根据2017年住院基金收支情况和2018年住院基金总额，合理确定了各定点医院住院控制指标，同时签订服务协议，以协议形式要求定点医院建立健全内部费用控制措施，规范医疗服务行为，严格履行下达的住院费用控制指标。建立了提醒约谈制度，根据日常检查和每季度结报运行分析情况，对支出数据异常的定点医院，进行提醒约谈，通报费用支出情况，听取其情况解释，共同商量制定整改措施，避免发生违规支出，防患于未然。