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预 检 记 录 编 号 工程名称 预检项目 模板 预检部位 基础底板及基础梁 ～ / ～ 轴 检查日期 依据：施工图纸（施工图纸号） 结施1、结施8 ， 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。 主要材料或设备： 钢模板 规格/型号： 预检内容： 模板清理干净，隔离剂涂刷均匀，不得沾污钢筋和混凝土接槎处。 模内清理，清扫口留置。 按模板方案支撑，支撑体系的承载能力、刚度和稳定性。 模板的垂直度、平整度、板间接缝、严密性。 模板的几何尺寸、轴线位置、预埋件、预留孔洞位置符合施工图纸，基础梁截面尺寸： × mm；板厚： mm 标高：基础梁： ；底板： 。 钢管背楞间距600mm。 预检内容已做完，请予以检查。 检查意见： 经检查：模板清理干净，标高传递准确，模板几何尺寸、轴线位置、预埋件及预留孔洞位置、尺寸符合设计要求。隔离剂涂刷均匀，无遗漏，未沾污钢筋和混凝土接槎处。模内杂物清理干净。板间接缝采用1cm成品海绵条，防止漏浆。按模板方案支撑，支撑体系统具有足够的承载能力、刚度和稳定性，模板的垂直度、平整度等均符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204—2002）的规定，可进行下道工序的施工。 复查结论： 复查人： 复查日期： 签 字 栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 本表由施工单位填写并保存 预 检 记 录 编 号 工程名称 预检项目 模板 预检部位 地下二层顶板、梁 ～ / ～ 轴 检查日期 依据：施工图纸（施工图纸号 结施5、结施12 ）、 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。 主要材料或设备： 竹胶板、碗扣件、木方、隔离剂 规格/型号： 预检内容： 1、模板清理干净，隔离剂涂刷均匀。 2、模内清理，清扫口留置。 3、按模板方案支撑，支撑体系的承载能力、刚度和稳定性。 4、模板的垂直度、平整度、板间接缝，梁起拱：1‰。 5、模板的几何尺寸、轴线位置、标高（ m）、预埋件、预留孔洞位置、梁截面尺寸： × mm； 及板厚： mm 6、止水带做法 。 7、模板采用12厚的覆膜竹胶板，模板支撑木方间距200mm，脚手架钢管作为竖向支撑，上、下层支 架立柱应对准，支撑间距900mm，下垫50mm×100mm×400mm木方。 预检内容已做完，请予以检查。 检查意见： 经检查：模板清理干净，标高传递准确，模板的几何尺寸、轴线位置、预埋件、预留孔洞位置、梁截面及板厚，止水带做法符合设计要求。隔离剂涂刷均匀无遗漏，擦拭光亮，未沾污钢筋和混凝土接槎处。清扫口留置，模内杂物清理干净，按模板方案支撑，支撑体系统具有足够的承载能力、刚度和稳定性。模板的垂直度、平整度要符合要求，板间接缝采用1cm成品海绵条，防止漏浆，符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204—2002）的规定，可进行下道工序的施工。 复查结论： 复查人： 复查日期： 签 字 栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 本表由施工单位填写并保存 预 检 记 录 编 号 工程名称 预检项目 模板 预检部位 地下一层墙体后浇带 ～ / ～ 轴 检查日期 依据：施工图纸（施工图纸号 结施1、结施5 ）、 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。 主要材料或设备：