《药品经营许证》延续申请表.docVIP

PAGE 9 PAGE 3 《药品经营许可证》延续申请表 申请单位名称（公章）：(填写原名称) 拟变更的新名称： 《药品经营许可证》证号： 申请人：（签名） 填报日期：　　　 年　　　月　　日 南昌市食品药品监督管理局制 填　表　说　明 1、本表由申请人在提出许可证延续时，用电脑打印填写。 “经营方式”栏：选填零售或零售（连锁）； “企业类别”栏：选填有限公司、法人分支机构、合伙企业、个人独资企业； “级别”栏：可选填一级、二级或三级； “法定代表人”栏：法人企业填“法定代表人姓名”，法人分支机构填“***”，合伙企业填 “合伙执行人姓名+（合伙执行人）”，独资企业填 “投资人姓名+（投资人）”。 “经营范围”栏：可根据拟申请企业级别选填“非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品，中药饮片。（不含冷藏药品）” 2、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料复印件； 3、内容填写应准确、完整，不得涂改。 4、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并整理成册，连同填写好的本表一式两份，一并报送市食品药品监督管理局。 企 业 基 本 情 况 企业名称 填写原名称（括号内注明拟变更的新名称） 注册（经营） 地 址 仓库地址 经营范围 经营方式 企业类别 法定代表人 企业负责人 质量负责人 执业药师是否已注册在本企业 级别 计算机系统 名称、版本 首次获得《药品 经营许可证》时间 所在区域 □城区 □县城 □乡镇 □村 联系人 联系电话 电子邮件 营 业 场 所、仓 库 面 积 情 况 营业场所实际 使用面积(m2) 仓库实际 使用总面积(m2) 企 业 人 员 构 成（数量） 职工总数 审方员 执业药师 中药专业人员 中药调剂员 其他医药学专业人员 企业经营质量管理自查情况 企业经营情况 人员 管理情况 场所 与设施 设备情况 质量管理制度 修订与执行情况 重点从质量管理制度修订、采购与验收、陈列与储存、销售管理等方面进行说明 企 业 变 更 情 况 一、企业历年变更情况 变更日期 变 更 内 容 二、企业拟变更内容 变更项目 变更前 变更后 营业场所（仓库）平面布局图（详细注明房屋边长、实际面积和功能区域） PAGE PAGE 7 人 员 花 名 册 主 要 人 员 岗 位 姓名 性别 学历 专 业 执业 资格 技术 职称 从事药品 经营质管 工作年限 身份证号码 培训 情况 健康 状况 联系电话 兼职岗位 法定 代表人 企业 负责人 质量 负责人 审方员 审方员（中药） 中药调剂员 其 他 人 员 岗 位 姓 名 性别 学 历 专 业 培训情况 健康状况 备 注 营业员