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PAGE PAGE 20 郴州市×××行政机关 立案审批表 郴×立字〔 〕第 号 案件来源 （日常巡查、投诉举报、上级交办等） 立案号 案 由 涉嫌＋违法行为类别＋案 当 事 人 名称或姓名 性别 民族 法定代表人或负责人 职务 营业执照注册号 （公民身份证号码） 组织机构代码 住所（住址） 联系电话 案情简介 及 立案理由 简要记载违法行为的发生时间、地点、行为等，承办人对违法事实、情节的初步判断。立案理由填写涉嫌违反的法律依据条款。 承办人员 意 见 例：根据***法***条的规定，建议立案查处。 签名： 2015年 承办机构 负责人意见 同意承办人意见。 签名： 张三 2015年11月1日 法制部门 负责人意见 同意承办人意见。 签名：李四 2015年11月2日 行政处罚 实施机关 负 责 人 意 见 同意予以立案 签名：王五　 　 2015年11月3日 郴州市×××行政机关 调查询问笔录 询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。 询问地点： 询问人（签名）： 单位 执法证号 记录人（签名）： 单位 执法证号 被询问人： 性别： 出生年月： 民族： 证件类型及号码： 住址： 工作单位： 联系电话： 其他参加人姓名及工作单位： 问： 我们是 （单位名称）的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件），执法证号是****、****。根据《********（说明执法依据）》第****条的规定，我们就********（调查询问的事由）向你调查了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况，有意作伪证或者隐匿证据将承担法律责任，你听清楚了吗？ 答： 问：根据有关法律规定，你可以对本次执法人员申请回避。申请回避的，请提出申请回避的理由并提交相关证据。你是否申请回避？ 答： 第 页共 页 （尾页） 问：你还有要补充的吗？ 答： 没有了。 以下空白（或划斜线） 。