社会力量设立学技术奖.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 社会力量设立科学技术奖 信 息 表 奖励名称___________________ 设立日期___________________ 国家科学技术奖励工作办公室监制 基 本 情 况 奖励名称 设奖日期 设奖者 承办单位 奖励范围 □面向全国 □跨国境 奖励周期 □一年 □两年 □三年 资金来源 □基金 □自有资金 □固定赞助商赞助 □临时募集 □其它 （如填写其他请注明） 现有资金 万元 奖项设置、奖励等级及奖金额度 奖项名称 等级设置 奖励对象 奖金（万元） 技术发明奖 4 □人物 □项目 □其它 4；3；2；0 科技进步奖 □人物 □项目 □其它 …… □人物 □项目 □其它 可插入行 □人物 □项目 □其它 奖励所属 学科门类 A:自然科学；B:农业科学;C:医药科学；D:工程与技术科学；H:其它 专职人员数 兼职人员数 联系人 固定电话 手机 传真 Email 设奖者登记表 设奖者（签字或盖章）： 设 奖 者 照 片 （2寸免冠） 负责人姓名 性别 eq \o\ad(出生日期,　　　　　) 年 月 日 民族 eq \o\ad(工作单位及职务,　　　　　　　　) 工作单位通信地址 邮政编码 eq \o\ad(电子信箱,　　　　　　　　) 办公电话图文传真 联系人姓名 联系电话 设 奖 者 简 介 （纸面不够或多个设奖者可加页） 承办机构登记表 承办机构（盖章）： 承办机构 法定代表人 性 别 政治面貌 出生日期 年 月 日 民 族 职 称 工作单位 通信地址 邮编 电子信箱 传真 在评审机构中 担任何职务 是否 专职 专职人员姓名 性别 出生年月 文化程度 联系电话 承办机构简介 （纸面不够可加页） 终评机构成员名单 奖励证书及用章式样 附件材料 （一）奖励章程； （二）承办组织法人登记证书、组织机构代码证； （三）承办组织办公场所使用权证明； （四）经费来源证明； （五）其他材料。