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2012 版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际规范解读 主国』』急煎匡堂笙旦簋鲞筮塑鱼旦盟堕里坚丛盟:旦也:::塑: ?指南与解读? 版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读 陆国平程晔 【摘要】版严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南在版指南的基础上重新进行了修 订。版指南对儿童脓毒症提出了初始复苏处理;细化了抗感染措施;强调了液体复苏时等渗晶体 液和白蛋白的使用,不再推荐羟乙基淀粉;降低了多巴胺的早期使用价值;明确了皮质激素使用的指征; 明确了血制品的使用方案;机械通气时建议使用肺保护性通气策略;规范了镇静、镇痛的应用;明确了血 糖控制的水平;还对血液净化、营养、应激性溃疡预防等提出了建议。 【关键词】严重脓毒症;脓毒性休克;指南;儿童 , .’ ,. ,,【】 ? . . ,? ; ; , ; ,: ;; . : ,. 【 】 ; ;; 低血压、乳酸升高或少尿。 严重脓毒症对于成人来说,病死率相对较低,但 表证据强度分级 仍是发达国家先进中儿童死亡的主要原因。 级强 高质量随机对照研究 年儿科脓毒症定义大会的召开,确定了儿童感 染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。 级中等 中等质量随机对照或高质量观察性及队列研究 年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国 级弱 完成良好、设对照的观察性及队列研究 际指南简称指南¨,年来自个国际组织 级极弱 病例总结或专家意见 的位专家更新了版指南口。新版指南纳入 .诊断新指南在明确或可疑感染的基础上, 的研究文献及手稿更新至年秋天。 提出了一般情况、炎症情况、血流动力学和组织灌 版指南继续采用 注等诊断标准,见表~。 ? ,, 儿童严重脓毒症的处理 分级系统。分级系统由推荐等 .初始复苏 级与证据强度两部分构成,前者为数字或, 成人推荐对脓毒症诱导的组织低灌注者 后者为字母~。在推荐等级方面,分为级 定义为经液体复苏后仍然持续低血压或血乳酸浓 文字表达为“推荐”、级文字表达为“建 度 强调治疗的“黄金 ”,建议将血乳 议”;推荐是指该措施有着良好的预期效果和经 济效益;建议是指该措施可能有不可预知的不良 酸水平作为评价组织低灌注的标记物分级:。 反应和较低的经济效益。在证据强度方面,分为 儿童建议对存在呼吸窘迫及低氧血症的患 、、、四级,强度逐渐下降见表。 儿,给予面罩吸氧,必要时也可给予高流量鼻导管 儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义 或鼻咽持续气道正压通气 和诊断 ,。中心静脉通路难以建立时, .定义脓毒症定义为存在可疑或证实的 可先建立外周血管通路或骨髓通路进行液体复苏 感染,并伴有感染的全身系统表现。严重脓毒症 及使用正性肌力药物。若必须行插管机械通气治 定义为脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。脓 疗,先进行适当的心血管复苏支持,以免在插管过 毒性休克指脓毒症诱导的持续低血压,对液体复 程中出现心血管系统不稳定分级:。 苏无效。脓毒症诱导的组织低灌注指感染引起的 严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量 少,需要及早插管支持,但插管和机械通气会增加 :./...?... 作者单位: 上海,复旦大学附属儿科医院 胸腔内压,可导致静脉回流减少和未经液体负荷 万方数据主旦丛』盘垫匡堂垫生旦筮鲞筮翅堕型丝里婴丛鳗:堕:∑:垫:坠: 表脓毒症的诊断标准 推荐诊治难治性休克时评估及纠正气 感染,证实的或可疑的,及以下: 胸、心包填塞、内分泌急症等情况分级:。内 一般情况 分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减 发热.℃ 低体温核心温度℃ 退。某些患儿还需注意是否存在腹腔内高压。 心率次/或超过正常年龄相关值的个标准差 新指南较、版增加了初始复苏部分, 心动过速 意识障碍 且治疗目标明确,注重治疗困难原因的追溯,体现 明显的水肿或液体正平衡 后 /, 了以全局观点看待脓毒症,把握重点的同时需注 无糖尿病情况下的高血糖 /或. 炎症情况 意关键性细节并快速稳定关键器官功能。成人初 白细胞增多×/ 始复苏强调血流动力学稳定,而儿科则更强调稳 白细胞减少×/ 自细胞计数正常,有超过%的幼稚白细胞 定呼吸和心血管功能。 血浆反应蛋白水平超过正常值的个标准差 .抗感染治疗和感染源控制 血浆前降钙素水平超过正常值的个标准差 血流动力学情况 推荐应在诊断严重脓毒症的 内使用低血压成人收缩压 ,平均动脉压 , 经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血 或收缩压下降 ,或低于正常年龄相关值的个 标准差 培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当 脏器功能障碍情况 地情况选择分级:。 低氧血症/ 新生儿及儿童建立血管通路及采血更为困 急性少尿尽管已进行液体复苏,但尿量./?, 持续至少 难,血管通路建立前可肌肉注射或口服能耐受的 尿