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心房颤动的抗栓治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 房颤脑卒中的危险因素研究 既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5） 年龄（RR＝1.4/10岁） 高血压（RR＝1.6） 糖尿病（RR＝1.7） 心力衰竭（RR＝1.7） 卒中危险分层 --CHADS 2 计分 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 　　　CHADS 2 计分的两面性 华法林预防房颤脑卒中临床研究 阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究 阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE－W ) 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年，华法林组：3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 华法林的应用历史 二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病 是霉菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的双香豆素 华法林的应用历史 1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF的患者 1990年以后发现NVAF的卒中危险也是显著增加的 迄今已有24个NVAF进行抗栓治疗的随机试验完成 研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减少约70%，死亡率减少26%。而阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。 华法林发生“出血性卒中”时的INR 日本房颤卒中二级预防试验 日本NVAF华法林应用研究 *任何事件：指缺血性事件+出血性事件 日本人群的进一步研究表明，日本NVAF病人服用华法林进行卒中二级预防时的最佳INR强度为1.2～2.6 日本NVAF华法林应用研究 日本NVAF人群应用低剂量华法林（INR维持于1.6～2.6）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均INR≥2.27是发生严重出血的1个独立危险因素。 国人华法林抗凝的相关研究 国人华法林抗凝的相关研究 华法林的起始剂量 美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗 我国患者？ 53例NVAF患者，随机分为以5mg 和3mg 起始治疗 连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围, 3mg组仅有44.0%的患者INR达标 华法林用后INR的监测 华法林过量时的处理 INR5，无明显出血，减量或停服一次 INR5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用1次同时口服VitK1（1-2.5mg） INR9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用 严重出血或INR20时，应用VitK110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 前瞻性，随机，对照 入选973例 ?75岁的房颤患者 随机分为 华法林组(INR 2.0-3.0) 阿司匹林组(75mg/d) 平均随访2.7年 终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞 老年房颤患者应用华法林的真实世界 华法林导致的皮肤坏死 病例 1 M64，PAF，HPN,华法林1年， 医生告之服用华法林“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗 1年内发生3次TIA 病例2 45岁阵发性房颤患者，无危险因素 每次房颤发作持续2～3天，房颤病史10年 近一周房颤持续，准备行电转复 TEE左房血栓 病例3 男性79岁，体检时发现房颤 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INR 该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3 患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR 半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡 病例4 男性，35岁，DCM、CHF 4年，持续性房颤6月，TEE左房血栓 给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2 ivgtt,bid，6天后INR为3.5 停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56 将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90 病例5 女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林 服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3 病例6 女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持续性房颤10余年 曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉