重特大疾病保障机制.pptVIP

1、因保障水平（报销比例、封顶线）的限制产生的保障不足——在现行的医保政策之下，基本医保统筹基金在承担重特大疾病医疗费用支出方面未能充分发挥应有的作用。 2、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在保障范围之内——费用越高的病例目录外药品金额比重越高。 3、因经济困难、无能力支付需要个人垫付的费用而放弃治疗——重特大疾病患者人数所占比例很小，但个人自付与自费的负担很重 （三）当年重特大疾病保障存在的主要问题 * jgyj 费用越高的病例目录外药品金额比重越高 % * 数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据 * jgyj 不同住院费用段的患者占比（%） 职工医保 居民医保 1万元以下 75.3 79.2 1-2万元 16.1 13.5 2-4万元 5.4 4.8 4-6万元 1.7 1.5 6-8万元 0.7 0.6 8-10万元 0.3 0.2 10-15万元 0.3 0.2 （10万元以上） 15万元以上 0.1 - * 数据来源：2012年全国医保住院患者抽样数据 * jgyj 居民医保应保障费用在10万元以上的大病医疗支出，职工医保应保障费用在15万元以上的大病医疗支出，费用分担情况如下： * 数据来源：全国医保住院患者抽样数据 * jgyj 入户调查资料显示个人“自付+自费”的比例明显高于医保统计数据，提示部分目录外用药没有纳入医保统计，但是自费比例与住院费用的正相关趋势与医保统计一致。因此，大病保险更应该关注目录外费用！ “自付+自费”的比例（%） 资料来源：2011年城镇居民医疗保险试点城市评估调查（9个城市） * * jgyj * 主 要 内 容 1、两个基本制度 医疗保险和医疗救助 2、两条筹资渠道 从基金中划拨和单独筹资 3.两项费用类型 政策内费用和政策外费用 4.两种保障方式 基本医保封顶线 个人自付封顶线 二、重特大疾病保障机制的基本要素 * jgyj （一）重特大疾病保障的基本制度——两个基本制度 基本制度 层次 项目 享受人群 实现形式 医疗保险 基本医疗保险 基本医疗保险 全民 强制性 大病保险 全民 补充医疗保险 公务员医疗补助 公务员 法定性 单位补充医疗保险 本单位职工 自愿性 职工互助医疗保险 工会职工 商业医疗保险 各种产品 购买者 医疗救助 大病医疗救助 大病医疗救助 困难人群 法定性 慈善医疗救助 慈善医疗救助 特定困难人群 社会性 重特大疾病保障制度体系 注：狭义的重特大疾病保险制度仅指大病保险制度， 大病保险要与医疗救助共同承担医疗负担的托底功能 基本医疗保险的主要功能就是对重特大疾病费用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基础 * jgyj 在个人帐户中划拨 从基金结余中划拨 从提高的筹资中划拨 两 个 渠 道 从基金结余中划拨，前提是有结余，结余不足或者无结余的地区无法适用，只能在一些地区、某个阶段实施。不具有普遍性和可持续性 从基本医保基金划拨 单独筹资 开辟新的筹资渠道 大病保险基金实行专项管理，独立核算。 在统筹基金中划拨 （二）重特大疾病保障的资金来源——两条筹资渠道 * jgyj （三）重特大疾病保障的费用分类——两项费用类型 　 基本医疗保险 统筹内基金支付 个人自负 个人自付 统筹外个人自费 先行自付 统筹内自付 政策（目录）内费用 　 　 #甲类 全额纳入 　 1、起付线 2、共付段：进入统筹内基金支付的差额部分 　 #乙类 80-95%纳入 先自付5-15% 　 #丙类 70-90%纳入 先自付10-30% 　 政策（目录）外费用 　 　 #自费 谈判纳入　 　 　 除谈判纳入统筹支付的外，均由个人自费 #限价以上的费用 　 　 　 大病保险 　 政策内个人自付超过城镇居民年可支配收入的部分按不低于50%报销 政策外合规费用纳入支付 注：政策内的范围和政策外合规费用统称为合规费用。 * jgyj bhj oo bhj oo . bhj oo 建立可持续的0.5% bhj oo . bhj oo 珠海由大病补充医疗保险解决；我们探索由大病补充保险解决，有政策、有结合； bhj oo bhj oo bhj oo 由于社会收入差距的客观存在，“险”的阈值对每个家庭不同，在政策上划分一个统一的“险”的阈值非常困难，因此政策的制定不能大而化之。但是，至少在政策上不能把那些根本不存在风险的情形纳入支付范围，比如对绝大多数人都可以承担的所谓普通门诊费用。也不能把基本医疗保险应当承担的明显回发生大额医疗费用的疾病交给商业保险承担。 由于社会收入差距的客观存在，“险”的阈值对每个家庭不同，在政策上划分一个统一的“险”的阈值