附件2上海电涌保护器（SPD）质量风险等级评估申请材料.docVIP

版本号：A0 第 PAGE9 页 共 NUMPAGES9 页 附件2 上海市电涌保护器（SPD）质量风险等级评估申请材料 申请人自我声明 本次申请中，我单位向防雷协会提供的型号为 的□电源类 □信号类 □多功能类 电涌保护器是由 （生产厂名称）于 （生产厂地址）完成最终装配和出厂检验。日后用于销售的产品和此次申请产品完全一致。 本次申请中，我单位向防雷协会提供的编号为 的试验报告是由 （检测机构）于 （签发日期）出具的。本次申请的产品和此报告中产品完全一致。 我单位对以上情况的真实性负责。否则，由此引起的任何问题我单位将承担全部责任。 （注：若本次申请的型号产品类别、生产厂信息或检测机构不同，可分别说明） 申请单位盖章： 申请单位负责人（签名）： 声明日期： 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(电源类) 受理编号： 申请单位： □ 生产商； □ 经销商； □ 其他： 拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类 型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) 组合方式 L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE 注：上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（印章）： 本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。 申请受理地址：闵行区张虹路129号5E座（英杰商务楼）小唐 电话：021受理时间：工作日(9：30—16：00)，欢迎办理前电话咨询。 上海市防雷协会印制 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(信号类) 受理编号： 申请单位： □ 生产商； □ 经销商； □ 其他： 拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类 型号 传输特性 保护模式 Uc（V） 试验类别 电压保护水平Up（V） 线-地/X-C 线-线/X-X 线-地/X-C 线-线/X-X 线-地/X-C 线-线/X-X 线-地/X-C 线-线/X-X 注：上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（印章）： 本申请书一式两份，申请单位一份，防雷协会一份。 申请受理地址：闵行区张虹路129号5E座（英杰商务楼）小唐 电话：021受理时间：工作日(9：30—16：00)，欢迎办理前电话咨询。 上海市防雷协会印制 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书(多功能类) 受理编号： 申请单位： □ 生产商； □ 经销商； □ 其他： 拟申请质量风险等级：□ 一类； □ 二类 型号 电源 保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE N-PE L-N 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 注：上表中不适用的部分请填“/”。型号过多可以附页形式递交。