2012第四季度护理质量缺陷（重度）分析.docVIP

PAGE PAGE 2 第四季度护理不良事件及护理质量缺陷分析 时间：2012年12月28日 地点：三楼会议室 参会人员：护理质量委员会全体人员 主持人：赵华丽 本季度上报的不良事件： 患者家人于2012年11月20日19:40说：老太太睡不着觉，想要两片镇静睡眠的药。护士马春苓通知值班医生陈学明，陈医生说：给患者两粒阿普唑仑口服。护士马春苓在不是紧急抢救病人的情况下，未查看患者病历，服药本。遵陈学明医生口头医嘱给予患者家人两粒阿普唑仑让病人服下，患者逐渐入睡。第二天（11、21）早晨医生查房，患者家人未说患者有不适情况，于下午15：00多患者仍嗜睡。立即通知医生，查看患者并遵医嘱急查血糖（7.3mm/L）,spo298%.给予醒脑静组液体，能量合剂液体静脉输入。于2012年11月21日20:00左右转入ICU科继续治疗。转入ICU科之前查血气分析，二氧化碳分压92%。 本人及陈学明医生已在本科室早会上，接受科主任、护士长严厉批评，并都书写了书面检查。 原因分析： 1、护士长及带教老师对实习护士要求不够严格，致使她们的安全意识薄弱。 2、实习护士的工作责任心不强，在实习期间未按护理部及护士长的要求认真执行，导致护理差错的发生。 处理： 1、护理部、科主任、护士长给予当事人及带教老师严厉批评，让其充分认识到问题的严重性, 并在全科敲响警钟。 2、护士长及当事人向家属赔礼