2012年度考核医保宣传版面 .docVIP

医保政策宣传栏 一、职工医保 1、参保职工在一个医保年度内（当年7月1日——次年6月30日）首次住院，起付标准为480元，第二次住院为360元，第三次及以后均为240元，起付标准需自费，然后才能进入医保报销范围。统筹基金的年最高支付限额为3.2万元。进入大病统筹后无起付标准，大病保险金年最高支付限额为18万元。 2、医保费用的个人负担比例：甲类项目：在职职工15%、退休职工10%；乙类项目：在职职工25%、退休职工20%。 3、参保职工如果患有下列慢性疾病，可以申办特殊疾病门诊治疗。慢性肾衰的门诊透析治疗；恶性肿瘤放、化疗；糖尿病合并有肾病、眼病或神经病变；Ⅱ度以上心衰；再障性贫血；精神病；风湿类疾病；眼底病激光治疗；心脏换瓣术及支架置入术后的抗凝治疗；肝硬化失代偿合并腹水；白内障超声乳化治疗；相关疾病的激素替代治疗；肾脏疾病；丙肝；胶原性疾病；结核病监督化疗；器官移植后的抗排异反应治疗；突发疾病门诊抢救死亡的医疗费用。自2012年9月1日起新增加重症难治性强迫症、 = 1 \* ROMAN I型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、原发性干燥综合症、自身免疫性肝炎、高血压 = 3 \* ROMAN III期、门诊进行的康复治疗、帕金森综合症的特殊疾病门诊病种。其中需要集中认定的病种有：糖尿病并发症、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ 度以上心衰、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合症。 4、女职工生育保险从2012年5月1日起执行基金限 额结算，标准为正常分娩800元，异常分娩1000元，剖宫产1800元。 5、自2012年5月1日起，大额补充医疗保险的赔偿与 城镇基本医疗保险的结算、支付同步进行，参保人员只需支付应由个人负担的医疗费用。 居民医保 1、自2012年1月1日起，居民医保基本医疗保险报销比例调整至70%，年度内最高支付限额调整至12万元；参保居民单次住院发生的医疗费中，属统筹基金支付支付范围内的部分，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过6000元的，由大额补充医疗保险对超过部分按50%给予二次补偿。大额补充保险年度内最高支付限额为16万元。 2、参保居民在一个医保年度内（每年1月1日至12月31日）首次住院，个人需先支付住院起付标准400元（14岁以下的儿童为200元），然后才能进入医保报销范围。起付标准400元（200元）需自费。参保居民若在一个医保年度内第二次或以后住院的，起付标准减半，同种疾病30日内第二次住院缴纳一次起付标准。 3、参保居民产妇分娩，凡计划内顺产者出院结算实行定额补助500元，异常分娩800元，剖宫产1500元。 符合意外伤害报销范围的住院医疗费，按各级医院 住院报销比例支付。 5、普通门诊待遇 （1）普通门诊待遇标准 全体参保居民均享受普通门诊待遇。普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销，普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。 （2）调整初、高中学校普通门诊统筹管理办法 初、高中学校参保学生的普通门诊工作不再由学校统一管理。按照就近就医的原则，由学校属地的基层医疗机构负责管理。高等院校、中专和技校现有的普通门诊统筹管理办法保持不变。 （5）普通门诊的外诊 参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。 参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心（站）之外的医疗机构发生的门诊费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。 高中（含高中）以下学校参保学生在家庭所在地的医疗机构门诊就医，凭发票、检查检验报告单、处方等票据资料，经学校出具证明，到定点的卫生服务中心审核报销门诊医疗费。 6、居民医保的特殊门诊病种及认定参照职工医保特殊门诊。 三、铁路医保 凡属郑州铁路局所属单位的职工和家属参保者均可在我院就诊直补。我院的铁路医保有：铁路职工医保、铁路家属医保、铁路离休干部、铁路慢病门诊。 起付标准：一个医保年度（当年1月1日至12月 31日）内首次住院：三级医院900元；二级医院630元；一级医院360元。第二次及以后住院起付标准减半，出院后15日内因同一疾病再次住院，按一次费用结算（即无起付标准）。 2、报销比例：参保人员住院起付标准和自费项目均不报销，甲类项目按在职职工85％；退休职工90％；家属60％报销，乙类项目先自负一定比例后在按上面比例报销，基本医疗保险统筹支付最高限额6万元，超出6万元后进入大病。大病保险报销比例为90％，最高支付限额为23万元。 3、年度自付医疗费补助：相