安建雄麻醉学发展轨迹与启发.docVIP

麻醉学发展的轨迹与启发 安建雄 清华大学玉泉医院麻醉与疼痛医学科(北京 ) 中国科学院第一附属医院疼痛麻醉与危重医学中心（北京 ） 一，现代麻醉学发展经历过镇痛、安全、舒适和关注预后四个阶段，镇痛是麻醉学乃至医学最初目的。 在某种意义上讲，医学史就是人们与疼痛作斗争的历史，而麻醉学更是如此。设想在原始社会里，人们象动物一样，核心任务是为生存和繁衍后代而整日奔命于猎取食物，可以推测，只有当先人们狩猎损伤或疾病导致无法忍耐的疼痛时，才用抚摸和冷热等各种物理刺激或在自然界寻找动植物或矿物试图缓解疼痛。直到巫师诞生之前，没有人专门从事健康工作，更难以想象会发展到今天的影像和分子生物学技术。 无论华佗时代以“麻沸散”为代表的古代麻醉技术，或者150年前William Morton成功表演使用乙醚麻醉技术为代表的现代麻醉学开端，其发生发展的动因都是镇痛。 北京国际雕塑公园William Morton雕像 二 当今麻醉工作的核心仍然是安全，麻醉技术和安全理念对其他医学领域安全也产生重要影响 麻醉，特别是最初意义的麻醉的主要目的是镇痛，但处于麻醉状态的病人实际上是人造的危重状态，也有人将其描述为将病人“置于生与死之间”。现代麻醉术诞生后，伴随着麻醉的高死亡率发生，19世纪末和20世纪初成为麻醉从业者在多方面寻求安全性时期。特别是20世纪中期后出现的一批优秀的麻醉学家，经过不懈努力，逐渐建立起麻醉安全的基本方法和制度，并为降低麻醉相关死亡和并发症做出巨大贡献。 即使在现代麻醉学发源地美国，直到上世纪60年代，麻醉死亡率仍然高居千分之几，七十年代才降到万分之几。80年代后期以后的统计表明，美国一些医学中心麻醉死亡率已经达到二十到五十万分之一。 早年麻醉相关死亡率原因包括：1，人们对麻醉学认识的局限性； 2，麻醉从业人员素质低下和训练不足；3，设备和药物的缺陷。人们对麻醉这一学问的认识当然需要漫长岁月的探索，但当认识达到一定高度时，其他安全要素就显得格外重要。 精良的技术设备是麻醉安全的重要物质基础，这些设备主要包括麻醉机（含精确的挥发装置、呼吸机和二氧化碳吸收器）、心电监测、动脉血气检测和脉搏氧饱和度检测。脉搏氧饱和度检测的常规使用成为1980年代后期麻醉相关死亡率显著下降的公认原因。这种检测技术在非洲裔病人身上尤为有用，因为以往用肉眼监测他们黑色皮肤缺氧非常困难。 麻醉安全的另外一个关键因素是麻醉从业人员的准入和培养。直到二十世纪初期并没有建立统一规范的麻醉医生培训体系，麻醉从业人员主要是护士和技术员，多数著名外科医生倾向雇佣麻醉护士接受自己培训，后来又陆续建立一些麻醉护士学校。对现代麻醉学学科建设贡献最大的当属美国的Ralph Waters。Waters在1925年曾获得堪萨斯大学麻醉专业职位，但由于外科教授的反对而告终。1927年受聘于威斯康星大学后，Waters全面推进麻醉学医教研发展，并建立和推行四年住院医生培训制度。他的个人魅力和专业特长吸引了一批优秀青年医生申请进入他的培训计划，在他任麻醉科主任的22年中共培养了60名住院医生，他的学科建设传统和原则得到美国多数医学院麻醉住院医生培训基地的遵循并一直延续至今。Waters堪称现代麻醉教育之教父。时任威斯康星大学校长曾这样评价： Waters是该大学“雇佣的第一个能使人睡觉的人，但他唤醒了全世界对麻醉的兴趣。”有个发生在中国的真实故事可以说明他在麻醉学历史上的威望：我国著名麻醉学家吴珏教授曾受训于Waters，改革开放后一个美国麻醉医生访问中国时在吴的面前趾高气扬，但当他听说吴乃Waters的弟子后，立刻肃然起敬！原来这位医生在辈分上已经是Waters 第三代以后的弟子。Waters 在美国同行中的地位由此可见一斑。值得回味的是，Waters事业的起落都与外科医生的支持和反对密切相关。 现代麻醉教父Ralph Waters 新型麻醉药物（包括镇静、镇痛、肌松及非麻醉作用的血管活性药物等）的发现和使用也是改善麻醉安全的因素之一。如近年普及使用的七氟醚、异丙酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库胺等由于有较快的代谢、较宽的治疗窗（指数）等特点而使得麻醉更安全和易于控制。其中超短效镇痛药瑞芬太尼尤为突出。可以预计，随着未来更短效镇静药和肌松药、更长效局麻药以及上述药物特异性拮抗药的改进或发现，麻醉安全性将得到进一步提高。 麻醉医生将麻醉安全的一些方法和理念主动或被动地应用于手术室外，客观上对医学领域非麻醉专业的安全也产生了重要影响。早在1933年Mayo Clinic 麻醉医生John Lundy建立第一个血库; 在波士顿Henric Bendixen将麻醉恢复室(PACU)发展为重症监护医学(CCM); John Severinghaus在UCSF发明了动脉血气分析。虽然这些起初都起源于手术室，