肛裂临床路径要领.docVIP

肛裂临床路径 （县级医院2012年版） 一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。 第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2） 行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：排便时、排便后肛门疼痛，便秘，出血。 2.体格检查：肛门视诊可见单纯肛管皮肤全层溃疡，可伴有“前哨痔”、肛乳头肥大，称为肛裂“三联征”。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 行肛裂切除术。 （四）标准住院日为≤9天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.表浅的、经过保守治疗可以治愈或症状严重，需要加行内括约肌切断术的肛裂患者，不进入本路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图、胸部X线平片。 2.必要时行肛管直肠压力测定或纤维结肠镜检查。 3.根据患者年龄和病情可行肺功能、超声心动图检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： = 1 \* GB3 ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； = 2 \* GB3 ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； = 3 \* GB3 ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； = 4 \* GB3 ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； = 5 \* GB3 ⑤使用本药前须进行皮试。 （2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。 2.预防性使用抗菌药物，总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉，特殊情况可选用静脉麻醉。 2.手术行肛裂切除术。 3.必要时标本送病理。 （九）术后住院恢复4-6天。 1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。 2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。 3.每天切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅；创面变浅后可改为坐浴。 4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药物和物理治疗等。 5.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 6.术后异常反应处理： （1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药等； （2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿； （3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂； （4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠； （5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药； （6）术后继发大出血的处理：结扎或电凝出血点； （7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。 （十）出院标准。 1.体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。 2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。 （十一）变异及原因分析。 1.手术后出现继发感染或大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。 2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 （十二）参考费用标准：2000-4000元 二、肛裂临床路径表单 适用对象：第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2） 行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤9天 日期 住院第1-2天 住院第3天（手术日） 术前与术中 术后 主要 诊疗 工作 病史询问和体格检查 完成首次病程记录、住院病历 开出常规检查、化验单 上级医师查房和手术评估 向患者及家属交待围手术期注