解读办法三级医院标准摘要.pptVIP

总体目标 实现医改总体目标 实现医改总体目标 　　为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 安全上更有保障， 质量上更加提升， 成本上更为合理， 效率上更加提高， 服务上更为改善。 创建工作目标 从本方案发布至2015年12月，在全国范围内创建 100所“国家级优质医院” 300所“区域优质医院” 500所“优质县医院” 小结 （一） 这次医院评审 是实现医改总体目标的战略决策； 是贯彻各项法律规范的重大实践； 是促进医院发展建设的新机遇新挑战。 医院评审前的准备 评审前的准备 明确本院申请评审的目的，要把评审细则中的要求分解到各有关部门并转化成工作制度与流程，员工要知晓并成为员工自觉的行动。 设立评审专项部门，明确其职责与权利，理顺与现有职能部门的关系与协调机制。 建立内审员队伍，根据细则要求进行自我评价工作有进度；改进见成效。 将改进有效措施转化为或纳入现行规章制度、流程。 建立畅通沟通路径 确定联络员，如承担医院与上级主管部门、医院与科室、管理部门之间的联系。 建立多种形式畅通的沟通路径，如，会议、网络、电话、简报等。 建立规范的详实的工作记录。 建立标准、有序的文档管理 建立规范的文档管理 文档格式标准化 文档排序标准化 文档装订标准化 建立文档快速查询系统，最佳是用计算机系统，电子文档。 设计多种形式自查流程 读懂、理解标准的内涵与评审要点 订出医院、职能、科室自我评价的计划方案，设定目标与标准细则要求一致。 根据PDCA的原理与应用管理工具设计出与多部门相关的纵向和横向的自查流程 分步循序进行先纵向自查（系统追踪），后横向自查（个案追踪），再组合自查（系统+个案追踪） 妇儿科 依法执业 缺章制度、岗位职责、诊疗常规学习并提供相应学习培训资料（记录） 机关提供资料及模版 　 责任人 妇儿科 人力资源管理 无住院医师规范化培训资料，包括出入科记录、出科考核（理论和技能）、教学大纲、教案、教学记录（如教学查房、病例讨论等）、轮转表等。 不是住院医师规范化培训基地 　 责任人 耳鼻喉科 承担医学高等院校教学任务 没有出入科记录本、轮转表 下发统一的记录本、轮转表 　 责任人 口腔科 手术治疗管理与持续改进 手术质量和安全管理工作记录、改进措施落实记录集非计划再次手术监测记录和整改情况无模板 纳入科室质控小结 　 责任人 麻醉科 麻醉管理（6） 镇痛器材与药品三证 机关协调器材设备科、药学科负责 　 责任人 部别 评审项目 存在或需要机关协调解决的问题 整改意见或建议 整改时限 责任人 对照细则认真自查找准问题提出方案限时整改责任到人 准确、可行的改进措施 各科室项目负责人能读懂、理解标准的内涵与评审要点。 改进措施符合现行的法规，与评审标准的要求保持一致。 妥善解决有争议的问题 改进措施有依据、可操作 表达要统一，对外信息要一致，不矛盾 医院内审员工作 读懂标准与评审要点，充分理解标准的内涵 应用质量管理的技能，做到善解问题 善听取不同观点的意见，不争辩，善沟通 获得信息可及、可溯源、正确、可信 改进成效以事实为依据，可循证 能获得医院信息系统的支持 正确引导外审员开展评审活动 评审员到达前的准备 为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备： 医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。 当前正在医院住院治疗患者的一览表。 年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。 年度的工作计划与执行记录。 评审员到达前的准备 当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。 当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。 当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。 投诉管理与患者滿意度调查方案/计划与执行记录。 患者安全目标实施方案/计划与执行记录。 自查报告 文字描述语言规范 字迹整洁标点正确 数据准确详实可靠 真实客观实事求是 小结 评审前准备 领导重视、全员参与； 学习标准、把握细则； 借助外力、内增活力； 上下联动、认真自查； 打好基础、抓住关键； 积极应对、重在平时。 * 【C】 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗 能力与质量水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4．6．8．2 医院对手术科室有明确