胺碘酮在疗心肌梗死后张文佳.pptVIP

口服胺碘酮在治疗心肌梗死后心律失常的应用 胺碘酮－Ⅲ类抗心律失常药物 室性心律失常 室上性心律失常 其他药物治疗无效的顽固的并危及生命的恶性室性心律失常 室性心律失常 被认为是急性心肌梗塞后患者心源性猝死的独立危险因素之一 CAST试验表明Ⅰ 类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）并未降低此类患者的死亡率 胺碘酮能减少室性心律失常的发生，而且能降低总死亡率和心律失常死亡率 电生理作用 阻滞钾离子通道、阻滞钙离子通道、阻滞钠离子通道、非竞争性拮抗 α、β 受体 延长动作电位时程——阻滞钾离子通道 减慢房室结和浦肯野氏纤维的传导——阻滞钠离子和钙离子通道 降低窦房结和浦肯野氏纤维的自律性——阻滞钠离子和钙离子通道 阻滞钾离子通道 抑制快延迟整流外向钾电流和慢延迟整流外向钾电流 抑制ATP敏感的钾离子通道 在心动过速时，慢延迟整流外向钾电流的复极电流加大，使胺碘酮所导致的复极时间延长在心率加快时仍保持不变，减少尖端扭转性室性心动过速 非竞争性拮抗 α、β 受体 扩张冠状动脉，增加心肌血供 扩张外周动脉，降低外周阻力，降低血压，减少心肌耗氧量 对心排出量无明显影响 对心肌梗死后电生理变化的影响 胺碘酮在去极化组织中（如缺血心肌）中更容易阻滞非激活状态的Na+通道，影响传导和兴奋性，消除心肌缺血时膜电位下降导致的自动去极化 心肌缺血时细胞内K+通过KATP外流，导致细胞外K+浓度增高，细胞膜部分去极化，引起异常的自主心律或折返，而胺碘酮对ATP敏感的K+通道有阻滞作用，可阻止此类心律失常的发生 缺血早期，Ca2＋通过非特异性Ca2＋通道和Na ＋－ Ca2＋交换使细胞内游离Ca2＋浓度升高，导致去极化内向电流，引起后除极和触发活动。而胺碘酮阻滞非激活状态的Ca2＋通道，从而抑制Ca2＋介导的触发活动，延长后除极 缺血可导致细胞内游离Ca2＋浓度升高还可激活蛋白水解酶和磷脂酶，两者可降解磷脂，产生溶血磷酸甘油酯，后者可在肌膜上堆积，引起膜去极化和动作电位时程的改变。所以胺碘酮可阻止磷脂酶对细胞膜磷脂的破坏作用 所以，胺碘酮可消弱缺血导致的一系列恶性的电生理变化，阻止急性冠状动脉阻塞后的心律失常 药代动力学 生物利用度22－85％，平均50% 口服后血药浓度达峰需2－10小时 t 1/2 13-30天 广泛分布于肺、肝、脂肪组织中 经肝代谢，经胆汁排泄，几乎不经肾脏排泄，故对于肾功能不全患者也可以使用且一般不需减量 临床研究 BASIS (Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survivial) 对象：312例急性心肌梗死后无症状室性心律失常患者，随机分组 1组：100例患者使用I类抗心律失常药物治疗 2组：98例患者为小剂量胺碘酮治疗（口服1000mg/dx5d后改为200mg/d ） 3组：114例患者未使用抗心律失常药物治疗 随访1年，三组的死亡率分别为10％，5％，13％，胺碘酮较未治疗组死亡率下降61％（p0.05） 心律失常事件的发生率，胺碘酮组较未治疗组下降66％（P0.01） 对于心率变异指数（HRV index）≤20u 的363例患者进行分析 胺碘酮组183例 对照组180例 结论 对于LVEF≤45％，HRV减退的患者可预防性应用胺碘酮治疗 CAMIAT（The Canadian Amiodarone Myocardial Infarct Arrhythmia Trial） 对象：1202例心肌梗死后6－45天，并且在急诊心电监测上有室性期前收缩≥10次/小时，或至少1次室性心动过速的患者，随机、双盲分组 胺碘酮组606例，对照组596例，随访2年 结果 药物用量 合理的起始负荷量是800－1600mg/d，分次服用，2－3周 减量到400－600mg/d，维持1年左右 有些患者可进一步减量到200-300mg/d 一般国内用量较小，200mg tid一周后减量至200mg bid治疗一周后改为维持量200mg qd治疗 当减量至200mg/d时，室性心律失常常易复发，这时可再加用一种抗心律失常药物，特别是β 受体阻滞剂（近期关于EMIAT和CAMIAT研究的数据分析表明，对于总死亡、心源性死亡、心律失常致死亡率等，β 受体阻滞剂和胺碘酮联合应用组均明显低于单纯胺碘酮治疗组） 如果胺碘酮加量疗效不理想或不能耐受，则可应用小剂量胺碘酮和ICD合用，可以减少心律失常的 复发和副作用 结论 胺碘酮可降低心肌梗死后心律失常的死亡率，并且具有致心律失常作用小、负性肌力作用轻及抗缺血等作用优势 * * 30