TEP的手术步骤及规范要求.pdfVIP

TEP 的手术步骤和规范要求 李健文 董峰 郑民华 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心200025 通讯作者： 李健文ljw5@yeah.net 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术 （Totally extraperitoneal ，TEP ）于 1993 年 由 McKernan JB[1] 首次报道，2009 年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指 [2] 南》中大力推荐该术式 。TEP 的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直 视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前 间隙进行操作。2013 年4 月29 日，在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院 工作会议上，由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科 分会疝与腹壁外科学组共同制定了 《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》 [3] 。本文结合指南和自身的经验，谈一谈TEP 的操作技巧和注意事项。 麻醉和体位 建议气管内插管，全身麻醉。患者取头低脚高 10~15 度平卧位。术者位于 患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中 （图1a，图1b）。 图1a 手术室布局（右侧疝） 图1b 手术室布局示意图（右侧疝） 手术步骤 一、套管置入的部位和方法 1．第一套管的置入部位与方法：采用开放式方法，于脐孔下约 0.5~1.0cm 处行 1.0cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵 拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两 侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大 此间隙，将10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙（图2 ）。 图2 第一套管的置入部位 2 ．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法： （1）中线位：第二与第三套管均使用 5mm 套管，在脐孔与耻骨联合正中联 线上约 1/3 和下 1/3 处穿刺入腹膜前间隙（图3）。由于三个套管部位都在正中 线上，形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安 置在中线最为方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。 图3 第二、第三套管的穿刺部位（中线位） （2）中侧位：第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上 1/3 处。置入器 械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管 （图4）。该方法不能用于双侧疝的操作。 图4 第二、第三套管的穿刺部位（中侧位） （3）双侧位：在第一套管的穿刺部位伸入一个手指，进入腹膜前间隙后 向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平 分别穿刺入第二和第三套管（图 5）。该方法器械之间保持一定的操作角度，不 易互相干扰，但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。 图5 第二、第三套管的穿刺部位（双侧位） 二、腹膜前间隙的建立 可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵，也可用手指分离法 [4] 或镜推法分离扩大腹膜前间隙 。镜推法由于操作简单，是目前最常用的方 法。腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的 后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连（图 6a，图 6b ）。镜推法中， 镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，因此所进入的层次是在腹横筋膜深层的前 方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操 作空间，因此，TEP 的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不 [5] 是在腹横筋膜浅深两层之间 。 图6a 腹横筋膜浅层