刘桂真阑尾炎教学大全研究.docVIP

西华县新型农村合作医疗 住 院 病 历 门诊号： 科别： 外 病房: 14 床号：15 住院号：1666 外 科入院记录（第 1 次） 过敏史：无 姓名：刘桂真 性别：女 年龄：67岁 籍贯：河南省 西 华 县 职业： 农 婚配：已婚 民族：汉 入院日期：2011.3.5 现在住址： 黄桥乡前石羊村 病史采取日期2011.3.5 联系人姓名：马秀枝 与病人的关系：母女 病史叙述者：本人 联系人住址：黄桥乡前石羊村 电话 主诉：转移性右下腹痛三天。 现病史：病人三天前无明原因及诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以 脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热， 无寒颤，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。 在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，门诊 经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮 食、休息欠佳，大、小便未见明显异常。 既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病史， 40年前曾做过双侧输卵管结扎术，无外伤史；无输血史，否认药物及食物过敏 史，无长期服药史，预防接种史随当地社会进行。 个人史：生于原籍，长期在家务农，否认疫区接触史，无工业毒物放射性物 质接触史，无重大精神创伤史，否认不良嗜好。 月经、婚育史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。 已绝经7年。已婚，20岁结婚，爱人身体健康，夫妻感情好。 家族史：父母因病去世多年（病因不详），兄妹四人，身体均健康，生育二 男三女五个子女，身体均健康。否认家族性遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T:36.8℃ P:80 次／分 R: 18次／分 BP: 120／80 mmHg 患者老轻女性，一般情况好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌， 主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅 西华县新型农村合作医疗病历续页 姓名 刘桂真 性别 女 年龄 67岁 住院号1666 五官无畸形，眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明，双 侧瞳孔等大同圆约0.3㎝，运动自如，对光及调节反射灵敏。视力正常。耳、鼻、 口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充 血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸 运动对称，双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位 于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻 及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢 无畸形，活动良好。腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常 ，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 专科情况 腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏 点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块， 肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：RBC 4.85×1012/L Hb 144g/L, WBC 1.5×1