骨质疏松治疗治疗指导.docVIP

2010年，加拿大骨质疏松临床诊断和治疗指南自2002年加拿大骨质疏松指南发表之后发表之后，骨质疏松和骨折的治疗理念已经发生了变化。现在的治疗焦点是预防骨折和其副作用，而不是曾经认为是骨折发生危险因素的BMD。因为某些临床因素会不依赖BMD而增加骨折风险，所以基于骨折发生率制定完整的治疗方案是很重要的。某些数据证实，某些骨折病人没有接受合适的评估和治疗。为了解决高危病人的护理不足，2010年指南重点放在“①50岁以上脆性骨折高危的男性或女性的评估和治疗②10年骨折风险的评价新工具”经济负担和护理不足骨质疏松性脆性骨折会增加死亡率、发病率、慢性疼痛、住院和经济负担。脆性骨折占50岁以上绝经后女性骨折的80%。而且髋关节和椎体骨折会显著增加骨折后死亡风险。骨折后，男性死亡率和住院率显著高于女性。尽管加拿大人群中脆性骨折发生率高，并且也认识到骨折会增加在骨折发生率，但是只有不到20%女性和不到10%的男性接受治疗。这与心血管疾病形成鲜明对比---心肌梗死患者中有75%的患者回服用贝塔受体阻滞剂以预防下次event。适用范围该指南的目标人群是50岁以上男性或女性。所以，我们重点系统综述了该部分人群。对于儿童、年轻患者和其他高危人群（如器官移植病人），该指南也阐释了，但是由于没有深入的研究，所以对该部分人群超出了该指南的而使用范围。那些人需要评价骨质疏松和骨折风险？50岁以上男性和女性都需要评价骨质疏松和骨折一明确骨折发生的高危人群。1. 50岁以上，有脆性骨折史者需要接受评价[grade A].怎样评价骨质疏松和骨折发生风险？为明确低ＢＭＤ、摔倒、骨折、未发现椎体骨折的危险因素，一份详细的病史和仔细的体格检查是很必要的。特殊人群，DXA下BMD检测是应该做的。【table 1】1. 每年检测椎体高度，以判断有无椎体骨折[grade A]；2. 询问一年中的摔倒史。如果有，则需进一步做多因素风险分析，包括能否在我搀扶下从椅子上站起来[grade A]。首先需要做哪些检查？对于大多数骨质疏松病人（T-score≤–2.5）需要做的实验室检查是有限的（Box1）。骨降解标志物水平升高会是骨折风险增加两倍，但这也与ＢＭＤ分不开；所以通过检测这些标志物来评价骨折风险的价值有多大，现在还不清楚。【box 1】1. 在特殊人群中，基于临床检查，进一步生物化学检测以排除骨质疏松的继发因素；2. 将要接受药物治疗的骨质疏松患者、接受抗骨质疏松治疗后复发骨折或骨质丢失的患者、有并发疾病影响吸收或维生素D作用的患者，需要接受血清25-羟维生素D检查；3. 充分补充维生素D3-4个月后要复查血清25-羟维生素D；达到理想水平(≥75 nmol/L)的患者不需要重复检查；4. 维生素D缺乏低危的健康成年人，例如无骨质疏松或者没有影响维生素D吸收和作用的因素，不用检测血清25-羟维生素D；用DXA是检测椎体骨折一种理想方法。非损伤性椎体骨折的最佳定义：椎体高度压缩大于等于25%并有终板撕裂（侧位片或其他评估方式）。有椎体骨折比无椎体骨折的病人发生椎体骨折的风险高5倍。如果临床怀疑有椎体骨折者，要进行胸腰段脊柱影像学检查或DXA检查。怎样评价10年骨折风险？现在，在加拿大有两中评价10年骨质疏松性骨折（例如，髋关节、椎体、前臂、肱骨近端骨折）风险的工具：加拿大的CAROC和WHO的FRAX。它们都是仅用了股骨颈ＢＭＤ和Ｔ－ｓｃｏｒｅ。这两种工具都使用了加拿大骨折病人的数据进行了校正并且应用于加拿大人了。2010版的CARCO代替了2005版。CARCO将50岁以上男性和女性按10年骨折风险分成三个组：low ( 20%)。首先获得病人的基本信息，包括年龄、性别和股骨颈T-score。有些因素会不依赖ＢＭＤ增加骨折风险，最重要的就是脆性骨折史和系统性应用皮质激素（前一年累计使用三个月以上，强的松当量≥7.5 mg/daily）。存在危险因素则使骨折风险增加一级（从低危到中危，从中危到高危）。当两者都存在时，不论骨密度是多少，该病人则属于骨折高危患者。WHO的FRAX使用了性别、年龄、BMI、骨折史、父母骨折史、长期使用皮质醇、类风湿性关节炎（或其他原因引起的骨质疏松）、吸烟、酗酒（每天3或3unit以上）和股骨颈BMD（最好）。WHO的该工具中，使用ＢＭＤ比不使用ＢＭＤ更能有效。不考虑使用腰椎BMD，因为当腰椎T-score低于髋关节BMD时，用腰椎BMD会使得骨折风险评价较低。观察到的男女性骨折率和使用这两个工具预测的很相近。WHO的FRAX是基于一个更完整的临床危险因素体系来计算的，即使没有BMD也能使用。但是，这种评价方法需要借助系统软件、网络和表格来计算。2010版CAST