肝衰竭重型肝炎肝性脑病若干探究进展.ppt

肝衰竭/重型肝炎/肝性脑病 的若干研究进展; 由于病毒性肝炎的患者众多，加之酒精性、药物性肝病发病率的上升，肝衰竭的研究日趋热门。但是迄今有关肝衰竭的定义、病因、发病机制、诊断标准和治疗等问题较多。首先表现在定义、分型尚未统一，机制尚未阐明，成熟的治疗手段不多。同样国内相关专业根据病情严重、预后不良的病毒性肝炎划定的重型肝炎这一诊断标准，尚未达成共识。更未与国外的爆发性肝衰竭概念相统一。而其中对慢性重型肝炎的归属分歧则更大。有关肝性脑病，国外一直将其列为急慢性肝衰的必要条件，尽管也有学者提出将凝血酶原活动度（PTA）在40％以下的非脑病型肝功能不全者列为肝衰前期，但认为只有出现脑病者才可诊为肝衰竭的仍占大多数。新近几年提出的终末期肝病模型（MELD）预后判断分式评价，对肝衰和脑病较为适用。;一、肝衰竭和重型肝炎的定义;表1 严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征; 美国国立急性肝衰竭研究组总结了16 个医疗中心206 例急性肝衰竭ALF患者的病因，其中女性占73％，年龄15 岁～76 岁，平均年龄39 岁。其中乙酰醋氨酚、特异性药物反应分别占37％和18％ ，而肝炎病毒仅占14％。该资料将因慢性乙型肝炎发生再活化，丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及从HBeAg到抗－HBe的血清学转换等所致肝衰竭均列入ALF 范畴，这与我国的分类方法颇不一致。原因是国外对乙型肝炎的隐性过程常常忽略不计，只要HBV携带者过去无明显肝病发作史，本次为急性起病，即可列入ALF范畴。我国则更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程，而国外则更看重本次急性发作的影响。有作者曾提出，慢性重型肝炎实为一异质性群体，可分为两类，一类以肝坏死为主，其脑水肿表现突出，病情发展急剧，脑病一旦出现，进展迅速。另一类以肝功能失代偿为主。其脑病可反复发生，但脑水肿不明显。病情进展缓慢。以肝功能失代偿为主者包括终末期肝硬化伴诱因者。以肝坏死为主者预后较差，以肝失代偿为主者中终末期肝硬化预后亦较差，但发展缓慢，而肝硬化伴诱因者预后取决于诱因的解除。在新的肝衰竭分类方法出台之前，将以肝坏死为主、且无明显与本次病变相关的肝炎发作史者归入ALF ，而将以肝脏失代偿为主者列入慢性肝衰竭（CLF），这将有助于统一ALF 的认识。; 有人也提出慢加急性肝衰竭（ACLF ）的定义，它常通过上消化道出血或毒血症等一种或多种机制引起的瀑布反应，最终导致肝脏的进一步损害。这些透发因素的直接作用和伴随的肝功能失代偿形成了一种体内的炎性环境，极易发生循环失调并最终导致ACLF患者的多脏器衰竭。这些病理变化中的主要介质是肠／肝源性炎性细胞因子、自由基和一氧化氮（NO) 。 ;二、肝性脑病定义和机制; 国外报道FHF 时重度肝性脑病均存在脑水肿，最终导致脑疝及死亡。黄疽至肝性脑病时间越短，脑水肿往往越为突出，由此造成的神经损伤甚至可持续至成功的肝移植之后。有关FHF 时脑水肿发生机制及其对策的研究新进展有以下几方面。; 星形胶质细胞肿胀：在动物实验性FHF 及临床FHF 死后即刻尸解均发现细胞成分的显著肿胀，其中亦有星形胶质细胞的肿胀。己知它对维持细胞外液容量具有重要作用，但其改变是因还是果尚待研究。; 细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析（microdialysis）可在实验性FHF模型检测细胞外谷氨酸盐。其增高约为正常的2～3 倍。在正常情况下，细胞外谷氨酸盐，为“谷胱甘肽－谷氨酸盐”循环的成分，星形胶质细胞生成的谷胱甘肽被摄入前突触神经元，继而通过谷胱甘肽合成转化为谷氨酸盐，包入突触介质后释放到突触裂缝，在该处与特异性亲离子受体或亲代谢受体，产生其激活效应。最后，谷氮酸盐通过一系列转运因子，重新被星形胶质细胞摄入，完成循环周期。; 脑循环：有关FHF循环的研究技术尚存在一定局限性。有研究表明发展为脑水肿者常见脑血流量增加，“过分灌注”即用于形容这种脑血流量超过其正常需求的情况。目前认为FHF时脑水肿系因某些未知的颅内信号引起脑血管扩张所致。虽然FHF患者常见高动力循环，表现为心输出量增加和外周血管阻力降低，但至今未证实全身与脑血流动力学之间存在相关关系。应用低温疗法减少脑血流量从而控制脑水肿早就有之。但对于程度较轻的脑病患者，发生寒战是经常性的。;三、肝衰竭、重型肝炎和脑病的评价体系; 研究发现，在3个月存活率方面MELD 积分的辨别力( discrimination power ）即准确率显著优于child－Pugh 积分，但前者对长期预后的判断则不够准确，表现为对死亡危险因素的评估过高。此外，众多单因素的作用有待阐明，尤其象V因子、动脉血酮体比（AKBR）影像学检查