新生儿肺损伤及呼吸治疗.ppt

新生儿肺损伤和呼吸机治疗 Cytokine Ventilator Induced Lung Injury 肺保护性通气策略主要进展 通气模式: 潮气量, PEEP, 触发同步 肺保护: Surf, CPAP, PSV, HFOV 脑保护: CPAP, PaCO2, GC (-) 肺动脉高压: NO 潮气量 5-6 mL/kg 8-10 mL/kg: 管道压缩性, 插管漏气 3-4 mL/kg: 解剖死腔VD 2 mL/kg 分钟通气量= VT x f 分钟肺泡通气量= (VT-VD) x f 潮气量 肺泡发育不成熟: 在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气 10 mL/kg, 或者为正常的3-4倍 正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通气, 导致呼吸机诱发肺损伤(VILI), 合并细菌性炎症-呼吸机相关性肺炎(VAP, VALI) PEEP CMV时不适合用10 cmH2O的PEEP HFOV时可以用 10 cmH2O的MAP/PEEP CMV时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力, 以获得高FRC和肺顺应性Cdyn 高PEEP导致心输出量下降 上机模式 触发同步 A/C (PCV, VCV) Yes SIMV (PCV / VCV) + PSV Yes PSV / VSV Yes CPAP CPAP - CMV - HFOV PIP 0-8 5-35 20 cmH2O 撤机模式 触发同步 SIMV + PSV Yes PSV + CPAP Yes PSV / VSV Yes CPAP PCV / VCV Yes 其它: GC: Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 d NO (1-5 ppm) 触发同步 目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到50%，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分。 触发同步 观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快20 次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在40-55次/分变动。以此频率范围设定一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于50-60次/分，但受触发灵敏度限制而不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿PaCO2降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近40次/分，但受设定通气频率限制而不会低于40次/分，维持基本CO2排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求 肺保护性通气策略: CPAP CPAP 肺保护性通气策略: Surfactant Surfactant 肺保护性通气策略 Surfactant 肺保护性通气策略 Surfactant 肺保护性通气策略 Surfactant 呼吸治疗技术发展 肺表面活性物质：早产儿RDS 吸入NO: 足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压(胎粪吸入，感染) 机械通气：CPAP+常频+高频 抗感染：洗手，手油膏，药物 营养：肠道，肠道外 无创检查：心，脑，肺，消化 90年代的北美和欧洲 普及Surfactant, steroids (pre-, post-natal) 试验NO inhalation, PLV 增加CPAP, HFOV 减少ECMO - 2000-2006 - 普及NO inhalation, CPAP 减少 postnatal steroids 探索NO预防BPD/CLD, CPAP+PSV 急性肺损伤-发生机制: 新线索、新见解 通气模式：CPAP vs. CMV SIMV vs. SIMV+PSV 氧疗：高氧 vs. 常氧 vs. 低氧 Surfactant vs. NO inhalation 长期随访对出生后早期干预的反馈指导 呼吸治疗技术应用的困难和对策 医务人员接受和掌握程度 家属的受教育和经济程度 行政领导的判断决策能力 可持续发展 量力而行，循序渐进，跳跃发展 新生儿医学的提升可以带动儿科各专业和产科发展 呼吸机治疗的主要参数设置 自主呼吸 呼吸机通气 频率 胸腔负压 气道长短 节律 齐/不齐 齐/不齐 潮气 肺体积 肺体积 分钟通气量 通气