医保级统筹政策培训.ppt

广州市社会医疗保险市级统筹政策培训 二、可以参加普通门诊统筹的人员 （一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员； 注：市级统筹前已申请享受门诊指定慢性病并选择在过渡期内按“老办法”享受门诊指定慢性病待遇的参保人员除外； （二）参加灵活就业人员医疗保险的人员； 五、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种 六、就医发生的指定慢性病门诊专科药费的报销 指定慢性病门诊专科药费： 属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账报销； 属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金支付。 按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。 八、“老人”选择按“新政策” 享受门诊指定慢性病和普通门诊医疗费用统筹待遇。 携带《广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证》到区内已开展门诊指定慢性病业务的任一定点医疗机构进行登记选择。 申办了长期异地就医的“老人”可携带《广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证》到区医保办进行登记选择。 但选定新政策后不得再选择“老办法”。 十一、了解指定慢性病准入标准等有关信息 广州医保管理网： 或电话：12333 一、市级统筹后，基本医疗保险门诊特定项目政策的改变 （一）必须在门诊进行门诊特定项目治疗方可享受相关待遇，如病情需要住院治疗的，按普通住院结算。 （二）门诊特定项目病种范围新增两个病种； （三）有六个病种登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续； （四）有五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。如在非选定的医疗机构就医发生的医疗费用将不能记帐报销。 （五）有五个病种设有每月最高支付限额。 二、门诊特定项目病种范围新增的两个病种 原番禺区按门慢病种管理，现已纳入门特病种范围。 三、六个病种登记有效期结束后，参保人需重新办理审批登记手续 1、登记有效期为一年的病种有： ①恶性肿瘤化、放疗； ②尿毒症血透、腹透； ③肾移植术后抗排异； ④肝移植术后抗排异； ⑤慢性再生障碍性贫血； 2.登记有效期为半年的病种有： 慢性丙型肝炎。 四、终身有效的门诊特定项目病种 五、在登记有效期内只能选定一家医疗机构作为门诊特定项目治疗的病种 ①尿毒症血透、腹透 ②肾移植术后抗排异 ③肝移植术后抗排异 ④血友病 ⑤慢性丙型肝炎。 这五个病种在登记有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。 六、设有每月最高支付限额的病种 ①肾移植术后抗排异： 限额6000元 ②重型β地中海贫血： 限额3000元。 ③肝脏移植术后抗排异：限额5500元。 ④慢性再生障碍性贫血：限额5000元。 ⑤慢性丙型肝炎： 限额3500元。 七、家庭病床建床病种范围与统筹前对比的差异 原番禺区家庭病床没有具体规定建床病种，而是按规定符合行动不便，生活不能自理，需长期卧床治疗，病情相对稳定，个人无能力自行前往医院就医等条件可以建床。 市级统筹后，申请家庭病床医疗服务的参保人所患疾病必须属于以下8个病种： ①脑血管意外康复期； ②恶性肿瘤晚期； ③慢性阻塞性肺疾病急性发作； ④需卧床的骨折； ⑤慢性心功能衰竭二级以上； ⑥慢性全身衰竭； ⑦在家进行腹膜透析的尿毒症； ⑧长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。 且8个病种需具有广州市医疗保险二、三级定点医院出具的诊断证明。 八、家庭病床建床期限和起付标准的变化 九、市级统筹后门特项目的申办流程 九、门诊选定医院变更手续 门诊选定医院一经选定，原则上在1个社会保险年度内不予变更。 因户口迁移、住址变动、工作单位流动、医院定点资格变化需办理门诊选定医院变更手续的，请携带医保卡、有效身份证明、《登记卡》、有关证明材料到医保经办机构申请变更。 第四部份 门诊指定慢性病 一、什么是指定慢性病？ 指定慢性病是指