创伤性休克病人护理重点.ppt

护理查房创伤性休克病人的护理 主讲人 方玉 2014.4.20 查房目的 一、病情介绍 一、病情介绍 二、概 念 创伤性休克是由于机体遭受外界有害治病因素或机械性致伤因子的侵袭从而引起人体组织结构连续性破坏及神经—体液因子失调与急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌注不足，导致细胞急性缺血、缺氧为特征的综合症。 三、病因： 1.失血 2.神经内分泌功能紊乱 3.组织破坏 4.细胞毒素作用 （以上四种原因既可单一作用，也可复合存在，产生综合作用。） 1.失血：失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见原因。 骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折 ,严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。 2.神经内分泌功能紊乱：严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激，进一步扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液淤滞在微血管网中，有效循环血量减少而发生休克。 3.组织破坏：严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环血量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙和瘀滞在微血管内，有效循环血量进一步下降，也可发生休克。 4.细胞毒素作用：创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血液循环动力学发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量减少，动脉压下降，使创伤性休克的演变加速和程度加重。 休克体位 ° 六、护理问题 七、预期目标 八、护理措施 3、保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲、折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。注意引流袋的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。 九、护理评价 Thank you! * * 熟悉创伤性休克的相关知识 掌握创伤性休克的护理要点 25床 方春源 男，71岁，因“外伤致头晕、恶心呕吐伴右大腿疼痛活动受限”于11.10.入院。查体：神志清楚，精神软，贫血貌，右侧胸部稍压痛，右大腿肿痛、外旋外展畸形，活动受限，末稍血供好，四肢厥冷。入院诊断：创伤性休克、右股骨上段骨折、右侧胸部外伤、右髋关节骨性关节炎。立即给予补液、吸氧、心电监护监测生命体征，并予以升血压、止痛、右下肢皮牵引等支持对症处理。12:15患者主诉头昏、恶心呕吐，面色苍白，血压测不出。 25床 方春源 CT检查提示：右侧胸腔少量积液，暂排除脑出血及脏器破裂出血可能。遵医嘱给予大量补液支持、升压药多巴胺微泵泵入、导尿等处理，患者病情平稳后血压升至95/68，未再次呕吐，仍少许头晕。11.12.下午行右胫骨结节骨牵引术，牵引重量为6kg。11.19.于11:40在全麻下行右股骨上段骨折切复内固定+同种异体骨植骨术，患者右大腿切口敷料干燥，切口引流管一根引出少量血性液体，术后医嘱予以吸氧、心电、预防感染、消肿、护胃等对症处理。 四、临床表现 1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％) 神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90~110次/分）。 血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。 外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2.休克期 意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。 呼吸浅促，脉搏细速（110～140次/分)。 血压下降，收缩压(60~80mmHg)，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml/h。 表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。 估计失血量为总血容量的20％～40％。 3.休克晚期 神志不清（昏迷） 全身皮肤、黏膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难，甚至出现潮式呼吸；脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。 估计失血量为总血