2013年l感染性心内膜炎.ppt

2．?? 外科治疗 人工瓣膜置换术适应证： 手术指征 十、预后 1.未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡 2.亚急性者自然史一般大于等于6个月 3.预后不良因素：心力衰竭、其它死亡原因为:心衰、肾衰、栓塞、瘤破裂等 4.大多获细菌学可治，病死率高 5年存活60-70% 第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 1．人工瓣膜心内膜炎 2. 静脉药瘾者心内膜炎 1．人工瓣膜心内膜炎 （Prothetic valve endocarditis） 1．人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。早期者致病菌多为葡萄球菌，晚期者多为草绿色链球菌。 临床表现除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。 预后不良，早期与晚期的病死率分别为40～80%和20～40%。 本病难以治愈，治疗同前，应将疗程延长为6～8周。 2. 静脉药瘾者心内膜炎 ?? Endocarditis in intravenous drug abusers 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性，有静脉细毒史，致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为草绿色链球菌，多累及正常瓣膜，三尖瓣受累占50%以上。急性发病，多伴有迁移性感染灶。胸片可见肺部多处小片状侵润阴影为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞。 重点小结 掌握: IE的临床表现、诊断、治疗 熟悉：病因和病理 了解：发病机制 练习题1 1、亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是： 　　A、草绿色链球菌 　　B、溶血性链球菌 　　C、肺炎球菌 　　D、金黄色葡萄球菌 　　E、大肠杆菌 练习题2 2、亚急性感染性心内膜炎临床表现最常见的是： 　A、发热 　B、消瘦 　C、贫血 　D、脾肿大 　E、杵状直（趾） 练习题3 3、诊断亚急性感染性心内膜炎重要的体征是： 　A、杂音变多 　B、舒张期奔马律 　C、心律不齐 　D、肝肿大 　E、脾肿大 练习题4 4、确诊亚急性感染性心内膜炎最重要的依据是： 　A、血白细胞计数升高 　B、血沉增快 　C、血培养阳性 　D、蛋白尿 　E、房颤 病例分析 一男性，38岁，患“风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全“10年。2月来间断发热、纳差，查：贫血貌，心尖部可闻及粗糙响亮双期杂音，血沉增快。此病人可能患有： 　A、心力衰竭 　B、结核病 　C、肺栓塞 　D、亚急性感染性心内膜炎 　E、心包积液 3．? 长期存在的感染过程导致的免疫性损伤 主要参与体液免疫。反复的菌血症产生大量的特异性抗体，赘生物作为抗原被抗体包围产生免疫性复合物，这些免疫性复合物沉积引起炎症。 肾小球→肾小球肾炎 视网膜→罗特氏斑（Roth’s Spot） 指尖软部→奥斯勒氏结节（Osler’s node） 皮肤、粘膜血管→微血管炎→瘀点 六、临床表现和并发症 感染性心内膜炎是通过以下四个机制产生其临床表现的 1. 感染本身引起的全身性及局部症状与体征 2.免疫反应产生的异常免疫球蛋白和循环免疫性复合物沉积在外周引起的损伤 3.动脉栓塞 4.并发症 1．? 感染本身引起的全身性及局部症状与体征 发热、乏力、食欲不振、体重下降、肌肉关节酸痛等。 感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指。 局部 心脏杂音（80~85%）强度和性质的改变、心肌脓肿、化脓性心包炎。 2．? 免疫反应产生的异常免疫球蛋白和循环免疫性复合物沉积在外周引起的损伤 ①瘀点 ② 指、趾下的线状出血 ③ Osler’s node ④脾大 ⑤ 杵状指 ⑥Roth斑 瘀点 petechiae 指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑 指甲下线状出血和瘀点 瘀点： 眼结膜瘀血点 皮肤及口腔粘膜的瘀点 3. 血管损害表现（动脉栓塞） 多见于疾病后期，体温降至正常后，约1/3病人以栓塞为首发症状。冠状动脉栓塞、脑栓塞、视网膜中心动脉栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肠系膜动脉栓塞、肢体动脉栓塞、肺动脉栓塞、或肺梗塞。 Janeway’s node由化脓性栓塞导致，多见于AIE。 4.并发症 1.心脏： 心力衰竭（主动脉瓣75%， MV50%，TA19%） 心肌脓肿 瓣环,房室/室内传导阻滞 急性心肌梗塞 主动脉感染致冠脉栓塞 化脓性心包炎 少见 急性 心肌炎 2.细菌性动脉瘤 3-5% 亚急性, 近主动脉-脑-内脏