第二课 外科小手术辑总.docVIP

尿道狭窄修复术 ⑴在狭窄的远端、尿道探子的尖处切开尿道 ⑵食指伸入肛门协助切除狭窄部瘢痕组织 ⑶尿道端端吻合 ⑷缝合球海绵体肌 图1　尿道狭窄修复术 [适应证] 尿道膜部或前列腺部狭窄经尿道扩张失败者。 [术前准备、麻醉] 同尿道损伤手术。 [手术步骤] 1.体位　截石位。 2.切口、显露与切断尿道狭窄部　作会阴部弧形或人形切口。沿中线切开球海绵体肌，并将其向两旁分离，切开阴茎筋膜，分离尿道海绵体。从尿道插入金属尿道探子，直达尿道狭窄部远端。狭窄部多在尿道球部近端或三角韧带表面。于尿道探子尖端切断尿道，并将尿道海绵体分离至阴茎悬韧带附近[图1 ⑴]。 3.经膀胱找到并切开尿道狭窄部　耻骨上切开膀胱，用金属尿道探子插入膀胱，经膀胱颈部顶在尿道狭窄部近端。当向下推动探子时，可于会阴部三角韧带上感觉到探子的尖端。于尖端处切开瘢痕组织，即露出探子。 4.切除瘢痕组织　围绕经膀胱的尿道探子切开三角韧带，用尖刀将瘢痕组织分小块切除，直至充分露出前列腺尖端，并能用较粗的金属探子自由通过为止。分离后缘时，应注意勿损伤直肠前壁；如无把握，可用左手示指伸入肛门内协助操作[图1 ⑵]。操作完毕抽出示指时，应更换手套。 5.吻合尿道　将20～22号导尿管由尿道手稿直达膀胱。用2-0铬制肠线将尿道球部与前列腺尖部间断缝合。缝合由后壁开始，不穿过粘膜，线结打在外面[图1 ⑶]，最后缝合前壁。 6.缝合会阴切口　将球海绵体肌于正中线缝合[图1 ⑷]，伤口置胶皮片引流，会阴切口用丝线间断缝合。 7.引流与缝合膀胱、腹壁　自膀胱切口放入蕈状导尿管造瘘，将尿道导尿管与膀胱造瘘管用丝线连接，置于膀胱内。膀胱壁用2-0肠线间断缝合。耻骨后间隙放置香烟引流后，逐层缝合腹壁切口。 [术后处理] 术后4～6周拔除导尿管。其他处理同球部尿道修复术。 阑尾切除术 急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。 ⑴提出盲肠和阑尾 ⑵结扎阑尾系膜 ⑶切断系膜 ⑷近端加缝扎 ⑸保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合 ⑹结扎阑尾根部 ⑺切断阑尾 ⑻残端消毒处理 ⑼包埋残端 ⑽覆盖系膜 ⑾检查后关闭腹腔 图1　阑尾切除术 图2 分离粘连，提出阑尾 ⑴切开盲肠外后腹膜 ⑵结扎阑尾根部 ⑶分段钳夹、切断阑尾系膜 图3　盲肠后阑尾逆行切除术 [适应证] 1.化脓性或坏疽性阑尾炎。 2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。 3.复发性阑尾炎。 4.慢性阑尾炎。 5.蛔虫性阑尾炎。 6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。 7.阑尾脓肿。 8.多数急性单纯性阑尾炎。 9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。 [术前准备] 1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。 2.有腹胀的行胃肠减压。 3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。 4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。 5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。 [麻醉] 以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。若行局麻，为获得较好效果，应注意以下三点：①将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；③进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。 [手术步骤] 1.体位　仰卧位。 2.切口　需视病情而选择，常用的切口有： ⑴右下腹斜切口（Mc Burney）：此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长5～7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。 ⑵右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。 ⑶妊娠期的切口：因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。 3.寻找阑尾　切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾[图1 ⑴]。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。 若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。 4.处理系膜　切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎