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广东省大中专院校毕业生 初次专业技术资格考核认定申报表 单 位 姓 名 初定专业技术资格 专业 资格 填 表 时 间 身 份 证 号 码 广东省职称改革办公室制 填 表 说 明 （一）本表适用于企、事业单位中，国家统招统分全日制大中专院校毕业生初次专业技术资格考核认定（包括硕士研究生毕业参加专业技术工作三年和博士研究生毕业认定中级专业技术职务任职资格）之用； （二）申请人所在单位人事部门，应负责核实申请人所填写的内容，确保材料真实可靠； （三）本表内容要具体、真实，自我鉴定如内容较多可加附页； （四）表内有本人签名的须亲笔填写；纸张规格为A4，双面印制； （五）此表由所在单位归入个人档案保存。 （表一） 姓名 性别 民族 贴一寸 相片 籍贯 出生年月 政治面貌 健康状况 最 高 学 历 毕业时间 毕业学校 所学专业 学 制 年 何时何院校授予何学位 外语程度 参加学术团体及社会兼职 现从事何专 业技术工作 联系电话 主 要 学 习 经 历 有何特长 （表二） 主 要 专 业 技 术 工 作 经 历 起 止 时 间 工作部门及岗位 主要工作内容 见习期奖惩情况 个 人 专 业 技 术 工 作 小 结 （表三） 个 人 专 业 技 术 工 作 小 结（续） 签 名： 年 月 日 （表四） 工 作 负 面 情 况 说 明 本人负面情况申报 专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： 本人本人本人本人本人论著一稿多投； 抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　　利用单位负责人之便占用他人成果；　 因工作过失受到通报；　　杜撰实验数据；　　工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况： 本人 本人 本人 本人 本人 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 本人对工作过失的陈述 本人签名： 单位意见 　　　 （公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日 注：1．申报人须如实填写上述各栏。若对专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。 2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。 3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。 4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。 5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。 （表五） 基层单位考核鉴定意见： 负责人签名： 年 月 日 学院（处、部、所）考核认定意见： 负责人签名： 单位公章： 年 月 日 单位考核认定小组意见： （公章）