医疗法施行细则诊疗用放射线照射装置设置届.DOCVIP

（用紙　日本工業規格Ａ４縦長型）　　 eq \o\ad(診療用放射線照射装置設置届,　　　　　　　　　　　　　　　) 年　　月　　日　　 　　　神奈川県　　　保健福祉事務所長　殿 管理者　住　　所　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　 電　　話（　）　―　　　　　　 　　次のとおり診療用放射線照射装置を設置するので、届け出ます。 区　　　　分 新 規 ? 更 新 ? 移 設 ? そ の 他（　　　　　　） 病院 ? 診療所 名称 病床 有（　　床）?無 所在地 電話（　　）　　　― 診療用放射線照射装置 製作者名 型式 個数 装備する放射性同位元素 種　　　　類 (核　　　種) 数　量（Bq） 使用診療室名  診療用放射線照射装置、診療用放射線照射装置使用室、貯蔵施設及び運搬容器並びに放射線治療病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 別紙のとおり 師、歯科医師及び診療放射線技師 診療用放射線照射装置を使用する医 氏名 生年月日 職種 放射線診療に関する経歴及び免許番号 予　定　使　用　開　始　時　期 年　　　月　　　日 　（表） 備及び予防措置の概要 線障害の防止に関する構造設 診療用放射線照射装置の放射 放射線源の収納容器から１メートルの距離における照射口閉鎖時の空気カーマ率（最大値） μGy/時 放射線発生時の自動表示 有?無 照射口の２次電子ろ過板（アフターローディング装置は除く。） 有?無 照射口開閉用遠隔操作装置 有?無 使用室の出入口開放時の発生回路開放位保持自動装置（インターロック装置） 有?無 診療用放射線照射装置使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 診療用放射線照射装置の１週間の延べ使用予定時間（ビームタイム） 主要構造部等の構造 耐火構造?不燃材料?その他（　　　　　　） 使　用　室　の　防　護　物 区分 　　　構造、材料及び厚さ（㎝） 天井 周囲の画壁等 出入口の扉 床 線量測定口 有（　　　　　　　　　　　箇所）?無　 その他の開口部 有（用途　　　　　　　　　　　）?無　 操作室 出入口の数 通常口　　　箇所?その他（用途　　　） 監視用モニター装置等 有｛（　　　台）?その他（　　　　）｝?無 装置使用中の自動表示（電源投入時） 有?無 放射線発生時の自動表示 有?無 使用室の標識 有?無 　（裏） の防止に関する予防措置の概要 診療用放射線照射装置使用室の放射線障害 放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示 有?無 管　理　区　域 境界における実効線量（最大値） mSv/３月 立入り制限措置 有?無 標識 有?無 敷地の境界 敷地内居住区域及び敷地の境界における実効線量（最大値） μSv/３月 入院患者の被ばくする放射線（診療により被ばくする放射線を除く。）の実効線量（最大値） mSv/３月 取扱者の被ばく測定器具 フィルムバッジ?ポケット線量計?ＴＬＤ?その他 (　　　　　　　　　　　　　) 診療用放射線照射装置使用室に設置予定のその他の装置 有（装置名、型式、用途及び放射線障害予防装置）?無 　（表） 貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 貯蔵の方法 貯蔵室?貯蔵箱?その他（　　　　　　） 貯蔵室、貯蔵箱の場所 最大貯蔵予定数量（Ｂq） 換算核種（　　　　　　　　　　　　　） 貯蔵室、貯蔵箱等の構造 貯蔵室、貯蔵箱の遮へい材料 貯蔵室、貯蔵箱の画壁の外側における実効線量（最大値） mSv／週 貯蔵室の出入口の構造 出入口の数 通常口　　箇所?その他（用途　　　　） 扉の構造 閉鎖設備 貯蔵箱の閉鎖設備 貯蔵室、貯蔵箱等の標識 有　　　?　　　無 貯蔵容器の構造 遮へい材料 貯蔵時の貯蔵容器から１メートルの距離における実効線量率（最大値） μSv／時 貯蔵容器の標識 有　　　?　　　無 貯蔵物の種類及び数量の表示 有　　　?　　　無 運搬容器の放射線障 害の防止に関する構 造設備の概要　　　 運搬容器の構造 貯蔵時の運搬容器から１メートルの距離における実効線量率（最大値） μSv／時 運搬容器の標識 有　　　?　　　無 運搬物の種類及び数量の表示 有　　　?　　　無 　（裏） 使用の場所 放射線治療病室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 主要構造部等の構造 耐火構造?不燃材料?その他（　　　　　　　　　） 治療病室の防護物 区分 構造、材料及び厚さ（cm） 天井 周囲の画壁等 出入口の扉 監視用窓 その他の開口部 有（用途　　　　　　　　　　　　　　　　　）?無 床 出入口の数 通常口　　　箇所?その他　（用途　　　　　　　） 監視用モニター装置等 有｛（　　　　　）台?その他（　　　　　　）｝?無 治療病室の標識 有