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三、（A.2）港口经营许可和船舶载运危险货物适装证书核发.doc
三、(A.2)港口经营许可和船舶载运危险货物适装证书核发
船舶载运危险货物申报单
（包装/固体散装危险货物）
船 名： 航 次： 进港 始发港: 抵港时间：
国 籍： 经营人： 出港 作业泊位: 装货时间：
货物正确运输名称
类别/性质
危规编号
装运形式
件 数
总重量
卸货港
装载位置
备注
兹声明根据船舶装载危险货物安全和防污染规定，本船具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要求，货物资料齐全。申报内容正确无误。
附送以下单证、资料：
船长/申报人员： 船舶/代理人（盖章）
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：
主管机关签证栏
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
船舶载运危险货物申报单
（散装液体物质）
船 名： 国 籍： 进港 始发港: 抵港时间：
所有人： 航 次： 出港 作业泊位: 装货时间：
货物正确运输名称
种类/性质
危规编号
数 量
液货舱编号
液舱惰化（是/否）
装卸货物温度（℃）
装/卸货港
备注
本轮液舱中存有下述压载水/污水：
舱室编号
水质种类
数量
注明该舱室为专用/清洁压载舱或液货舱
备 注
本轮准备在港口进行下述作业，并将按规定另行申请：
1.清洗液货舱作业（水洗） □是 / □否 2.使用清洁剂/添加剂洗舱 □是 / □否
3.原油洗舱 □是 / □否 4.驱气作业 □是 / □否
5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计 吨（M3）
兹声明本轮装载货物安全与防污染证书及文书齐备，船舶构造、设备与布置具备装载上述货物的适装条件并情况正常，货物资料齐全，申报内容正确无误。
附送以下单证、资料：
船长/申报人员： 船舶/代理人（盖章）
船长证书编号/申报人员培训备案编号： 日期：
主管机关签证栏
紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：
:
此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。
危险货物安全适运申报单
（包装/固体散装危险货物）
发货人：
收货人：
承运人：
船名和航次 ：
装卸港：
卸货港：
货物标记和编号，如 正确运输名称、危险类别、危规编号；包装类、包件的种类 交付装运货物的形式：
适用，组件的识别符号或登记号和数量、闪点℃（闪杯）、控制及应急温度、货物为海洋
污染物**、应急措施编号和医疗急救指南表号 、总重（kg）、净重/净量 □杂货
□成组件
□ 散货包装
□散装固体
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