糖尿病人围手术期处理系列.docVIP

糖尿病围手术期的处理 刘琳 糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/5－1/3是在手术前才首次诊断糖尿病） 1. 手术（应激） 增加手术复杂性和风险性 2. 麻醉（应激 ） 加重代谢紊乱，恶化病情 因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理 糖尿病的临床与病理生理 糖尿病的有关概念 致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50％。 主要问题：胰岛素不足或／和胰岛素作用差（抵抗）。 基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。 糖尿病的临床表现 三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。 高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。 皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。 视力下降：白内障、眼底出血。 糖尿病的分型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他类型的糖尿病 妊娠糖尿病（GDM) 1型糖尿病的特点 原名胰岛素依赖型（IDDM）,Ⅰ型。 发病相关基因较少，可能较早被根治 某些自身抗体阳性：ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。 发病较急，容易发生酮症酸中毒。 青少年多见，胰岛素疗效较好。 2型糖尿病的特点 原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,Ⅱ型 发病的相关基因多而复杂，难以根治 胰岛素抵抗较重 发病隐匿，较少发生酮症酸中毒 成年人多见，（儿童也不少）,大多无需胰岛素维持生命 老年糖尿病人的发病方式(277例 ) 多饮33.9% 感染33.5% 体重降低16.9% 肥胖13.3% 神经根痛12.2% 肢端感觉异常10.8% 外阴搔痒11.9% 脑血管异外11.5% 视力下降10.4% 心绞痛9%心肌梗塞5% 间歇性跛行、足坏疽、皮肤病各3.6% 　　 其他类型糖尿病的特点 病人不多，种类多： －胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤） －内分泌疾病 －与遗传有关的糖尿病（血色病） －药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等） 妊娠糖尿病(GDM)的特点 －妊娠期间发生或发现 －只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹5.8,餐后1h11.1mmol/L） －全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常 －产后需重新定型(产后6周作OGTT) 患病率急剧增高 1型发病率：1996年 0.57／10万，全 国300万。2002年北京0.80／10万。 2型患病率： 1979：1.00％ 1989：2.02％ 1996：3.21％ 2002：3.31％ 年增 0.1％以上,全国近4000万。 60岁：11.3%, 每年耗费800亿。 胰岛素的代谢与清除 不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体结合而作用时间延长。 主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有40-60％被提取并被 代谢分解（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。 周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2-1/3。 合成量与清除率 成人入体循环合成量约48U/日。 主要在肝、肾清除。 清除率：肝:肾:周围组织 = 6:3:2 。 影响胰岛素用量因素 年龄：随年龄而增加，青春期用量大。 年龄(岁) U/kg/日 U/日 ≤ 2 ＜ 0.5 2～10 3～12 0.7～1.0 8～30 13～18 0.9～2.0 28～60 ≥ 18 1.0 40 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温＞ 37.5℃时，增加25% / 1 月经期：血糖波动大，用量常增。 妊娠中晚期用量渐增，常增加 50-100％。 分娩后用量常剧减，胎盘娩出，INS用1/2量，第二个24h用2/3量； 以后渐增。 胰岛素受体 靶细胞（INS依赖细胞)的细胞膜上可与INS结合的特异部位－糖蛋白。 INS依赖细胞：肌肉、脂肪、肝细胞、肾小管上皮、纤维母细胞，WBC、 RBC等。 特点：特异性，高亲合性，可逆性， 结合后：产生效应－促糖利用，糖原、蛋白质、脂肪合成 影响胰岛素受体改变的因素 受体密度改变：↑ 垂体、肾上腺切除