[医学]血流动力学监测.pptVIP

改良EGDT 镇静镇痛 以容量反应性指标替代CVP作为复苏的第一指标 上腔静脉-动脉二氧化碳分压[P（cv-a）CO2]6mmHg作为ScvO2的补充 滴定MAP 血管活性药物撤离试验 Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27). The correlation between ΔCVP and change in blood volume was 0.1 (r2 = 0.01). This study demonstrates that patients with a low CVP may have volume overload and likewise patients with a high CVP may be volume depleted. Reproduced with permission from Shippy et al.11 血流动力学监测 血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。 ICU的血流动力学的含义实际上是等同于循环状态。 血流动力学监测的目的 手段：有创、无创 循环参数之间的关系 血压(BP)＝心排血量（CO)×周身血管阻力(SVR) 心排血量(CO)＝心率(HR)×每次心搏量（SV） 每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心肌顺应性影响 动脉血压 动脉血压 ◆实时监测血压变化 ◆反应心肌收缩力、心搏量变化：dp/dt、曲线下面积 中心静脉压 开展最为广泛的有创血流动力学项目，用于判断前负荷状态的传统指标 CVP近似于右心房压力 压力梯度传导 上腔静脉压力-右心压力-肺毛细血管压力-左心房压力 基于“管道通畅”的假设 影响因素较多 机械通气、呼吸频率、PEEP、心肌顺应性、“管道”通畅… 大量的研究证明初始的CVP数值对于判断前负荷状态意义有限 Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27). Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178 ?2008 by American College of Chest Physicians 中华内科杂志,王小亭、刘大为等.2008,47,926-930 中华内科杂志,张宏民、刘大为等.2010,49（7）,610-613 CVP的动态变化有助于容量反应性的判断 过低或过高的初始CVP对容量反应性的判断有一定的价值 测定时选择在呼吸末、使用较小的PEEP有助于提高CVP的价值 PICCO（脉波指示剂连续心排血量） CO、ITBV、EVLW测定方法：温度稀释法/温度、染料双指示剂法 EVLW = ITTV – ITBV，即血管外肺水=胸内温度容积-胸内染料容积 PICCO采用单温度稀释法 胸内血容量(ITBV)，是从温度稀释测得的GEDV中计算出来的，ITBV=（1.25×GEDV－28.4ml），校正系数由同双指示剂法的对比得出 PICCO 经肺温度稀释： 心排血量（CO）、 胸内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW） 脉波轮廓计算： 连续心排血量（CCO）、 每搏（SV）、每搏变异率（SVV）、外周血管阻力（SVR） PICCO 容量指标：ITBV、GEDV、EVLW、PVPI 心功能指标：CO、PCCO、SV、GEF ★EVLW：PICCO的优势 ★容量反应性指标：SVV、PPV 有大量的研究证实ITBV和GEDV在反映心脏前负荷方面优于压力指标 不受机械通气的影响 EVLW被许多研究证实可以反映预后 PICCO的注意事项 PICCO的容量指标由单一温度稀释方法获得，同样存在些影响因素：外源性液体、心内分流、心包填塞等 各项数值的准确测定对于患者条件有较高要求 机械通气、充分镇静、较大的潮气量（8ml/kg）、无心律失常、HR/RR3.6、右心室功能… PICCO的注意事项 动脉压力调零后会对PCCO的计算造成影响，需要通过热稀释测量法对脉搏指示分析法进行重新校正