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病案信息应用病历书写规范 山东大学齐鲁医院 医务处 韩辉  病历(Case record) 是指医务人员在医疗活动过程中 (问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等），形成的书面文 件，包括文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。 图画→文字 纸张→电子病历 (Electronic medical record,EMR) 2006年卫生部“医院管理年”活动考核标准与评价办法￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 病历 = 病案（?） 从临床资料建立之时起到整理归档之前称为病历 病历转到病案室并经管理人 员整理归档即成病案 孙中山先生病历保存80年 标号为“9954”的就是孙中山先生的病理报告 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 （二）、病历的书写意义 是培养临床医师临床思维能力的基本方法， 是提高临床医师业务水平的重要途径。 是考核临床医师实际工作能力的客观检验 　标准之一。涉及书写者的专业知识水平、 　临床实践经验、书面表达能力、文字修养、 　法律意识、书写态度以及对有关病历书写的 　规章制度的理解和执行情况等 如2006年5月11日下午2点50分 可写作 2006-05-11，14：50 或 2006.5.11.2 50 2、既往史中增加一项。(6+1) （健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、过敏史、 “输血史”） 3、体格检查中神经反射要具体（不能写 “生理反射存在，病理反射未引出”）。 4、再次入院的既往史、个人史等要求同入院记录（不能写为“同上次住院”）。 5、入院不足24小时出院（死亡）者，可书 写24小时内入出院（死亡）记录。 入院记录 姓名 出生地（籍贯） 性别 工作单位 年龄 入院日期 婚姻 记录日期 职业 病史陈诉者 民族 可靠程度 ……….  初步诊断： XXXXXXX  签名：XXX 所述内容记录属实。 陈诉者：XXX  年 月 日 修正诊断：XXXXXX 签名：XXX 年 月 日 9、抢救记录！ 除记录病情变化及所采取的抢救措施以外 ⑴要记录参加抢救的医务人员姓名及职称 　⑵也要记录在现场的患者亲属姓名及关系 以及对抢救工作的意愿、态度和要求　 ⑶如抢救失败，患者死亡，应记录家属对 尸检的态度和意见