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社区医疗机构抗菌药物的合理应用 吴方建 武汉脑科医院·长江航运总医院 合理使用抗菌药的原则 —机体、药物、病原体三者之间的关系 2006年多位感染病学专家提出并倡导 Right patient(有指征的病人) Right antibiotic(合适的抗生素) Dose (适当而足够的剂量和给药次数) Duration (合适的疗程) Maxima1 outcome (尽可能好的疗效) Minimal resis tance (尽可能低的耐药) 2RDM的结果自然是医疗费用下降 优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物,而是优选药物 优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学(PK/PD)的研究成果，优化给药方案 《抗菌药物临床应用指导原则》 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 如何制订治疗方案 病原体?感染部位？ 感染严重程度? 患者的生、病理情况？年龄？ 以往不良反应？ 遗传/代谢因素？ 肝/肾功能？ 妊娠？哺乳？ 住院/门诊治疗？ 抗菌药物的选用品种？敏感性？ 单用？联合用药？剂量？给药次数？给药途径？疗程 ？………… 品种 病原菌种类及药敏结果 按照有关指南的指导 剂量 按治疗剂量范围给药(轻、重、下尿路感染) 给药途径： 轻症感染：口服，不注射 重症或全身感染：序贯疗法 局部应尽量避免应用（选药） 给药次数 给药间隔时间=药物的MIC值的时间＋PAE 疗程 因感染不同而异 一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时 败血症（7-10d） 、感染性心内膜炎（4-6周）肺炎链球菌肺炎（3-5d）流脑（5～7d）G-菌脑膜炎4w 伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。 抗菌药物预防性应用 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效； 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等 围手术期抗菌药物预防性应用 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间 给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定 术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h 抗菌药不合理使用案例分析 患者，男，7岁，上呼吸道感染。 Px: 0.9%NS 100ml,头孢曲松1.0g，ivd qd 点评 上感染大多由病毒所致，抗生素对病毒感染无效；只有少数患者为细菌感染，或继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗 即使发生细菌感染，在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，选青霉素、氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素为首选，而不宜选三代头孢菌素，青霉素过敏者可选大环内脂类或克林霉素 常用第3代头孢特点 肠杆菌科细菌 头孢噻肟、 头孢曲松头孢他定、头孢哌酮铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌 头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮较强，头孢噻肟最差 头孢哌酮对其它G-菌的作用不如其它第三代 药代动力学 他定和噻肟主要经肾排泄 对复杂的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎的疗效优良 肾功能不好不选或调整剂量 头孢哌酮（70％）和头孢曲松（30-40%）经肝胆系排泄 适用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染 肾功能不全不调整 经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统的不良反应及菌群失调，二重感染 半衰期 曲松半衰期最长(7～8h) 屏障 曲松脑脊液中的浓度较高 哌酮难以透过血脑屏障 头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团 抑制肠道细菌合成维生素Ｋ 头孢曲松 特别适用于G-菌引起的中枢感染 肝胆系感染或合并有肾功能不全或肝功能不全 大手术围术期预防用药 头孢噻肟 肠杆菌科细菌感染 头孢哌酮 不发酵杆菌引起的肝胆系感染 头孢他定 用于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染 超适应证用药 患者，女性，17岁，胃肠型感冒 Px 0.9%NS 100ml 头孢曲松钠2g 用药至30ml时,胸闷气促，紫绀，皮肤湿冷，意识