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PAGE PAGE 1 医学心理学与医患沟通技巧相关知识讲座 第三讲 医学心理学的主要理论 一、精神动力学理论 （一）潜意识理论 弗洛伊德将人的心理活动分出三个层次，即潜（无）意识、前意识和意识。 1.潜意识（unconscious）指人的原始冲动、各种本能和出生后被压抑的欲望，这些东西具有强大的能量，是人活动的内驱力，决定或影响着人的全部有意识的活动。 2.前意识(preconscious)指无意识中那些能被召回的部分或能被人回忆起来的经验。前意识介于潜意识同意识之间，担负着“检查官”的角色，严密防范以阻止潜意识的本能和欲望随便进入意识之中。 3.意识指直接与感知有关的心理部分，它调节着进入意识的各种心理现象，压抑着心理中那些先天的兽性本能和欲望。 （二）人格结构论 人格(personality)是由本我、自我和超我三部分交互作用构成。 1.本我(id)：又称伊底、原我，存在于潜意识深处，是人格中最原始的部分，代表人们生物性的本能冲动，主要是性本能和攻击本能，其中性本能的冲动被称为力比多，对人格发展尤为重要。本我遵循“快乐原则”。 2.自我(ego)：是人格中最重要的部分，自我的一部分是意识的，也有一部分处于潜意识水平。从动力角度看本我的愿望和力比多能量充填到自我，自我成为本我或内驱力的执行者。在现实层面，自我是现实生活的承担者，其活动遵循现实原则，通过延迟满足的方式以现实原则替代本我的快乐原则。自我要协调本我和超我不合理的要求以及外部现实的要求。自我是否对环境有良好适应体现着心理健康的水平也是判断人格成熟水平的重要标志。 3.超我(superego)：类似于良心与道德，具有良知、理性等含义，大部分属于意识的。超我是在长期的社会生活过程中，由社会规范、道德观念等内化而成的，对个人的动机行为进行监督管制，使人格达到社会要求的完善程度，按“至善原则”行事。 （三）性心理发展理论 精神分析理论认为，人的心理在性本能驱力和环境的影响下，经历了五个发展阶段，形成了一些与各阶段相关的心理特点。 1、口唇期(0至1岁)：口和口腔黏膜构成了满足欲望以及进行交流的最重要的身体部位。母亲与婴儿建立起的安全的母子关系，形成幼儿最初的信赖感、安全感。 2、肛门期(约2～4岁)：肛门和膀肌括约肌的使用是对权利和意愿的一种躯体表达方式。婴儿通过与父母关于定时、定点大小便的斗争，发展了灵活性、独立性和自主性，形成了一些心理特点。肛欲期留下问题的孩子，在成年时表现的人格特点是：洁癖、刻板、施虐和受虐、过分注意细节、嗜好收集和储藏、强迫、权利欲强等。 3、生殖器期(性器期，性蕾期，约4～6岁)：此时躯体的性冲动为“婴儿的性”。男孩会幻想父亲要阉割他，产生阉割焦虑；女孩则潜意识地感觉到来自母亲的焦虑和威胁，害怕母亲约束她的乳房，嫉妒她的身材。为了解决这种冲突，男女儿童只好认同父亲和母亲，将父母形象内化发展出成熟的超我，并在心理上进入潜伏期阶段。 4、潜伏期(约6～10岁)：儿童的性心理活动进入一段安静的时期，对动物、运动、自然界的好奇心和学校的学习、同伴的交往等活动日益增加。 5、生殖期(l0～20岁)：此期躯体和性发育成熟，与原始家庭客体产生心理社会性分离，建立家庭外的亲密客体关系，个性己初步形成，认知功能继续得以发展，这些心理功能与文化和社会价值观进行同化和适应。 （四）精神分析理论的贡献与局限性 精神分析是一个宏大的理论和实践体系，其中潜意识理论是最重要的发现，后来形成的许多心理学派都直接或间接地受到它的影响。目前精神分析取向的客体关系理论、自体心理学等也已经成为主要流派。弗洛伊德创立的精神分析疗法被认为是现代心理治疗的开端。 但精神分析缺乏有力的实验验证和数据支持；过分强调了潜意识心理冲突的作用，忽略了意识的能动性作用；弗洛伊德的研究对象主要是病人，与正常人的心理状态有很大区别，因此结论的代表性也受到质疑。 二、行为学习理论 （一）主要的理论内容 一般认为，“行为”是指个体活动中可以直接观察的部分。行为学习的理论来源主要有三个方面：经典条件反射理论、操作性条件反射理论和社会学习理论。这三种理论的一个共同点就是学习，它们都是关于有机体学习的发生机制和条件的理论，其中每种理论各说明一种学习形式。行为主义者对人类本性的观点是：人是被环境和遗传决定的反应或有机体，人既是环境的生产者，也是环境的产物，人的行为是有规律的，人的行为是学习来的。 （二）经典条件反射理论 俄国生理学家巴甫洛夫在20世纪初发现了经典条件反射，又称反应性条件反射，它是以无条件反射为基础而形成的。一个中性刺激通过与无条件刺激配对，最后能引起原来只有无条件刺激才能引起的反应，这就是初级条件反射。在初级条件反射的基础上又可以引起一个新的中性刺激从而建立次级条件反射。 （三）操作性条件反