高血压中西结合诊治大纲.doc

北京大学第一医院? 张学智 ? 写在课前的话 高血压是临床的常见病和多发病，具有高致残率和致死率的特点，且要求患者终身服药。但实际在临床上预防、诊断、治疗都很不规范。为提高本病的、认识、诊断和治疗水平，本课件从西医的流行病学、定义、症状、分型、分期、治疗原则、常用药物、中医的认识等多个方面对该病进行了详细阐述，旨在促进高血压在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。 一、西医对高血压的认识 流行病学调查发现，我国高血压有“三高”和“三低”的特点。 高血压的三“高”，指的是：患病率高，如 1998 年我国患病人口 1.1 亿；致残率高， 现有脑卒中患者 600 万，其中 75% 不同程度丧失劳动力 ， 每年有 150 万人新发脑卒中； 死亡率高，主要是 心、脑血管疾病引起的死亡。 高血压的“三低”是 知晓率低；服药（治疗）率低；控制率低。 ? 解析： 上图为 1991 年全国 30 省市 95 万人调查结果。 高血压是指体循环的血压水平超过正常水平的疾病状态，是症状学的范畴.通常指未服药降压药物的情况下，收缩压???140mmHg ，舒张压???90mmHg 。患者过去诊断为高血压，在服用降压药物的情况下，血压虽低于 140/90mmHg ，亦为高血压。其中 95 ％原因不清，属于原发性高血压；5 ％属于继发于其它疾病。 高血压的症状为：发病缓慢，早期基本没有症状，多数人最体检时被发现。有时有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状。症状的严重程度与血压的高低并不一致。 类别 收缩压 舒张压 理想 120mmHg 80 mmHg 正常 130mmHg 85 mmHg 1 级 140 － 159mmHg 90 － 99mmHg 2 级 160 － 179mmHg 100 － 109mmHg 3 级 ≥ 180mmHg ≥ 100mmHg 解析： 高血压的分类。 临床分型主要有：（ 1 ）缓进型，指 慢慢进展为高血压，是临床最常见的。（ 2 ）特殊型。如临界型，主要是血压值处于临界，在临界附近波动；老年型，一般发生在 60 岁以上，伴有以收缩压高为主、合并靶器官损伤、血压波动大易出现低血压表现等特点。（ 3 ）重型，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等，可能会直接威胁生命。 高血压的分期： 1 期，无并发症； 2 期，至少 1 项并发症； 3 期，严重心、脑、肾等并发症。 ? 其它危险因素 血压 1 级 140 － 159mmHg 90 － 99mmHg 2 级 160 － 179mmHg 100 － 109mmHg 3 级 180mmHg 110mmHg Ⅰ（无危险因素） 低 中 高 Ⅱ（ 1-2 个危险因素） 中 中 极高 Ⅲ（≧ 3 个危险因素或 DM ） 高 高 极高 Ⅳ（合并临床情况） 极高 极高 极高 危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄、性别、心血管病家族史。 临床情况：心、脑、肾、外周血管。 解析： 高血压危险分层。 解析： 高血压的危害示意图。 高血压治疗的目标：（ 1 ）降低致残率；（ 2 ）降低死亡率。 解析： 2007 年 ESC/ESH 高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制。如上图。 血压的理想水平：正常人为 120/80mmHg;高血压患者：140/90mmHg;老年高血压患者：138/83mmHg ；合并糖尿病患者：130/80mmHg ；合并肾脏疾病患者：125/75mmHg 。 降压实施过程为：首先进行危险评估并进行危险分层（低、中、高危）→非药物治疗（ 低危可以饮食控制） →确定治疗目标值，治疗→追踪随访调整方案 高血压的非药物治疗：（ 1 ）减轻体重；（ 2 ）饮食调整。减少盐的摄入：每天在 6 克左右；多吃蔬菜水果，少吃脂肪（ 3 ）戒烟、控制饮酒；（ 4 ）适量运动：慢跑、太极拳等；（ 5 ）保持积极、豁达、轻松的心境。 药物治疗的一般原则： （ 1 ）降压治疗要达标！（ 2 ）平稳降压，长期、持续治疗；（ 3 ）从低剂量开始，逐渐增加剂量；（ 4 ）两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药；（ 5 ）不可突然停药或撤药；（ 6 ）药物服用应简便，以利于患者坚持治疗。 解析： 维持血压的主要机制。 世界卫生组织推荐的降压药物有：肾上腺素能阻滞剂；利尿剂；钙拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素 II 受体阻断剂；固定剂量复方降压药物。 利尿剂：最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪。利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压，也能引起血管的扩张，副作用为低钾等。因此使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保钾制剂。这类药更适用于