蔡柏蔷AECOPD抗菌药物文稿.doc

PAGE 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）时抗菌药物的应用 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科 蔡柏蔷 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种多发病、常见病，严重影响患者的生活质量的疾病，全世界每年有几百万人死于COPD，其中慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是最重要的死亡原因。目前医学界对COPD的认识已经有显著的进展，认为COPD在很大程度上是可以预防的和可以治疗的，同时AECOPD的诊治也有了相当进展。 1. COPD和AECOPD的定义 目前将COPD定义为：COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病状态，以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重，并且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺，但也可以引起显著的全身效应。 AECOPD则定义为：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异，需要改变治疗。急性加重的原因可以是感染性的或非感染性的。 AECOPD是COPD的重要临床病程，频繁发作的急性加重对COPD患者的生活质量产生巨大负面影响，肺功能可进一步恶化，也是COPD患者住院和死亡的重要原因。长期以来，对于细菌在COPD急性加重的作用，一直存在争议：（1）很多COPD患者即使没有症状，气道内也有细菌定植；（2）不同COPD患者差别大，细菌在不同患者起的作用不同；（3）因为痰培养往往不能反应下呼吸道感染的真实情况，通过痰培养得到的信息有限；（4）引起COPD急性发作的三种主要致病菌，未分型的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌是人类的致病菌，不能进行动物实验研究；（5）大多数COPD临床研究未能证实抗菌药物较对照药有显著性差别。 2. 关于 AECOPD 时应用抗菌药物的争议 Hirschmann 曾系统分析多项 AECOPD的研究，认为：①细菌引起AECOPD的证据不能令人信服；②“实在看不出抗菌药物对 AECOPD患者可能有益处”；③最多40％患者可能对抗菌药物治疗有益处，而且益处十分有限；这些结论基本否定抗菌药物在 AECOPD 中的治疗价值。但是，实际上临床上大多数医师无法接受这种观点。 现代医学研究证实细菌感染是导致AECOPD的重要原因： ①儿童时期下呼吸道感染损害肺部发育，成人期 FEV1 下降速度加快；②细菌在下呼吸道定植可诱发炎症和肺部损伤。③细菌所致呼吸道慢性感染有助于COPD发病；④细菌诱发 COPD 急性加重；⑤下呼吸道细菌性抗原诱导超敏反应，增加气道反应性。所以，现在大多数文献认为抗菌药物应用在AECOPD的治疗中占重要地位。 3. AECOPD患者抗菌药物治疗的指征 回顾历史，也有很多AECOPD的临床研究证实抗菌药物有效。其中Anthonisen等进行了开创性的前瞻研究，根据3个简单的症状（呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰）把AECOPD患者分成3型（图1）：I型（具有全部3个症状）；II型（具有两个症状）；III型（仅有1个症状）。研究发现如果满足两项主要临床标准（Anthonisen II），包括呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰，大约80% AECOPD患者会从抗菌药物治疗中获益。而且，满足全部3项主要临床标准的患者（Anthonisen I 型），抗菌药物治疗的益处最大，可以缩短急性发作的天数，加快肺功能恢复的速度。 2005年欧洲呼吸病协会（ERS）在COPD急性加重治疗指南中，对抗菌药物治疗作了如下建议：推荐使用抗菌药物的情况包括：①Anthonisen I型COPD急性加重；②Anthonisen II型，其中一条主要标准包括脓性痰；③严重COPD急性发作，需要有创或无创机械通气治疗；不推荐使用抗菌药物的情况：①Anthonisen III型COPD急性加重（只满足三条主要标准中的一条）；②Anthonisen II 型，但是无脓性痰。 COPD患者 COPD患者 症状加重： 呼吸困难 痰量增多 脓性痰 Ⅰ型具有全部3个症状 Ⅰ型 具有全部3个症状 推荐使用抗菌药物 Ⅲ 型 仅有1个症状 不推荐使用抗菌药物 Ⅱ 型 具有两个症状 如果症状中包括脓性痰；推荐使用抗菌药物 图1：以症状加重为特点，对COPD 患者进行分组 AECOPD的微生物学诊断：推荐对于严重COPD患者，如果有难治细菌（如：铜绿假单胞菌），或耐药菌（近期抗菌药物治疗史或糖皮质激素治疗史；每年4次以上发作；FEV1 30%）感染危险，常规进行痰培养和气管吸出物（气管插管患者）培养。 4. AECOPD分组和抗菌药物治疗 AECOPD可以分成3组（表1）。A组，轻症COPD，一般不需要住院；B组，需要住院的中重度COPD，无铜绿假单胞菌