人工股骨头置换术中持续低血压原因整理.ppt

病 例 讨 论 总医院麻醉科 一般情况 患者，女性，患者，女 66岁，左人工股骨头置换术后16年，行左股骨头翻新术（左全髋置换术）术前检查：HB121g/L Hct37.3%，肝肾功能正常，心电图正常，心脏彩超提示：各瓣膜关闭不全，左室舒张功能减退、EF80.2%。术前用药：阿托品0.5mg 鲁米那纳100mg 术前30min肌注。 入室情况： 神智清楚 ， BP170/90mmHg HR110次/分 ，心电图正常 ST段压低—0.15mv左右。麻醉诱导：诱导前地塞米松10mg 东崀菪碱0.3mg 格拉斯琼3mg iv，芬太尼0.15mg、卡肌宁30mg、静安70mg诱导，BP下降至90/55mmHg HR85次/分，气管插管顺利，插管后BP上升至135/80mmHg ，HR90次/分，心电图无变化，诱导后予静安200mg/h，卡肌宁25mg/h瑞芬太尼0.5mg/h维持。此时开始摆右侧90°卧位，BP下降至90/55mmHg,予以麻黄素5mg iv， BP上升至120/70mmHg、HR90次/分。 手术开始2小时各项生命征平稳，心电图无明显变化，PetCO2在28-32mmHg,SPO2 100%。共补液林格1000mL、万文1000mL、RBC2u,出血约500-700mL,尿量约300-400mL。此时在行修复髋臼步骤，随即血压开始持续下降最低至70/40mmHg，分次予以麻黄素5mg、10mg、 20mg，多巴胺3mg间断iv 无效。  问题： 该患者血压下降的原因？容量问题？如何判断及处理？ 手术室内低血压原因 病人因素：低血容量 静脉梗阻、回流不畅 张力性气胸 过敏反应 栓子脱落 医源性用药失误 心泵功能衰竭/快速型心律失常 全身脓毒血症 手术室内低血压原因 技术原因： 监测有误 麻醉过深 高位区域阻滞 医源性用药失误 处理措施 纯氧吸入 检查手术出血 检查通气 减浅麻醉 静脉补液 血管活性药物的使用 进一步检查心电图、胸片、 血气分析、心肌酶谱 鉴别诊断 监测有误 空气或脂肪栓塞 张力性气胸 脂肪栓塞或骨反应 脱水 药物反应 低血容量 高位中枢神经阻滞 心衰 过敏反应 处理（首要措施） 调整前负荷 增加心肌收缩力 收缩全身血管 处理（次要措施） 纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性 必要时持续泵入缩血管药物或正性肌力药物 诊疗经过： 高度怀疑栓塞（脂肪、血栓、空气），予以地塞米松10mg，5%碳酸氢纳120mL，硝酸甘油1.5ug/kg/min维持，血压稍升至90/55mmHg，效果不佳。请心内科会诊，予以多巴胺10ug/kg/min维持，血压仍下降，加至20ug/kg/min血压继续下降，继续加至35ug/kg/min，此时血压低约25min，出现ST段抬高约0.16mv左右，之后出现ST段高耸，随即出现频发室早，室上性心动过速，随后HR下降至35次/分，血压下降50/30mmHg。 诊疗经过： 手术暂停，停用麻醉药平卧体位，心外按压，利多卡因75mg、间羟胺5mg iv血压上升至150/90mmHg HR105次/分，ST压低-0.1mv左右，3min后血压又持续下降，再予多巴胺35ug/kg/min维持，BP维持100-110/60-65mmHg HR100-110次/分，ST段-0.1mv。同时查HB90g/L，Hct26%，血气PH7.30，PCO2 42mmHg，PO2 401mmHg，BE-4.6mol/L，尿量约500mL,肾功能好。再予少量麻醉药维持继续手术，同时再补晶体2500mL RBC4u，低分子肝素纳0.4皮下注射。 诊疗经过： 术毕，自主呼吸，神智清楚，血压不稳，多巴胺20-40 ug/kg min维持。血压低开始后2小时查HB121g/L Hct35.2% 血气PH7.22 BE-8.9mol/L 生化 钾3.24mmol/L 钠147mmol/L 氯11