外科病人营养代谢讲义.pptVIP

第十一章 外科病人的营养代谢 熟悉外科病人的营养需要 熟悉外科病人营养的补充途径 熟悉饥饿、创伤后的代谢变化 营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已成为危重病人治疗中的重要内容。 基础理论→应用技术→营养制剂 营养方式: 肠内营养（enteral nutrition;EN） 肠外营养（parenteral nutrition;PN） 供给合理配比的营养素： 氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微量元素 外科病人的代谢变化 （一）饥饿时的代谢变化： 饥饿状态下，受神经-内分泌的调控，调整代谢变化。可发生一系列病理生理变化： ① 尿氮的排出逐渐↓ ② 血糖轻度↓死亡前剧烈↓ ③ 脂肪酸、丙酮酸↑→代酸、酮尿 ④ 尿氨排除↑ ⑤ 尿钠、尿钾排出↑ 机体组成的改变： 包括水分丢失，脂肪分解。蛋白质被分解，组织、器官重量减轻，功能下降。 这种变化涉及所有器官，例如肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可导致死亡。 （二）手术创伤对机体代谢的影响 手术→促分解激素分泌增多（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素）→高血糖。 营养支持的方法 营养方法选择： ① 消化道是否可进食，有无 功能紊乱 ② 胃肠道的供给量是否充份 ③ 有无肠外营养的禁忌 营养方法选择原则： 　　　① 优先选择肠内营养 ② 静脉营养优先选择周围静脉 ③ 肠内营养不足，可肠外营养补充 ④ 营养需要量较高或短期内需改善 营养状况可用肠外营养 ⑤ 营养时间较长，应使用肠内营养 （一）肠外营养（parenteral nutrition, PN） 1.氮源的选择： 复方氨基酸溶液是提供生理性氮源的制剂 是按合理模式(人乳或鸡蛋白)配制的结晶、左旋氨基酸溶液。符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。不是作为供给机体能量之用。复方氨基酸有平衡型及特殊型两类。 平衡氨基酸：含EAA8种，NEAA8一12种，组成符合正常机体代谢的需要，适用大多数病人。 特殊氨基酸：专用于不同疾病，配方成分上作了必要调整。 2.能源的选择： （l）葡萄糖： 是肠外营养的主要能源物质。对胰岛素不足需加用胰岛素。 输注速度4mg/(kg·min)。 优点：来源丰富、价格低廉； 血糖、尿糖监测了解其利用情况，方便。 缺点：① 静息能量消耗增加　　　 ② CO2产生过多 ③ 脂肪肝综合症 ④ 高血糖、高渗性并发症，对静脉刺 激大 ⑤ 去甲肾上腺素分泌增多至神经内分 泌反应 ⑥ 机体脂肪增多，蛋白持续分解消耗 ⑦ 体内有限的糖异生抑制 （2）脂肪： 是另一种重要能源。占总能量的30-50%为合适，常用量1-2g/（kg·d)。肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯(LCT)及中链甘油三酯（MCT）两种。临床上对于肝功能不良， 选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂(两者重量比为l:1）。需与葡萄糖合用。 优点：① 热量高 9kcal/g；输液体受限的 患者更适用。 ② 可提供必须脂肪酸和甘油三酯 ③ 为等渗，可经周围静脉输入 ④ 利于脂溶性维生素的利用，防止 其氧化 ⑤ 无利尿作用，也不自尿粪中排出 缺点：输注太快可致胸闷、心悸或发热等 反应。 大量输入后可致毒性反应。 （三）其他： 1.电解质： 需补钾·、钠、氯、钙、镁及磷。有关的制剂，其中不少是临床常用制剂，例如10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁等。 2.维生素： 有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂。每支注液包含正常人各种维生素的每日基本需要量。 3.微量元素： 复方注射液，每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素，每支含正常人每天需要量。 4.生长激素： 基因重组的人生长激素具有明显的促合成代谢作用。注意