鼠疫病例个案调查表_附件.docVIP

PAGE 10 表1 鼠疫病例个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ ? 1．一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷医疗卫生人员　⑸教 师 ⑹ 保育保姆 　⑺餐 饮 业　⑻商业服务 ⑼工 人　 ⑽民 工 ⑾农 民　⑿牧 民　　⒀渔(船)民 ⒁干部职员　⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其 他 1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位：　　　　　 1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年