急诊心律失常处理概论.ppt

急诊心律失常的处理 江苏省中医院 陈凯 内容 快速型心律失常的诊断和治疗 缓慢型心律失常的诊断和治疗 常用心律失常药物用法 快速型心律失常的诊断和治疗 流行病学 约2%的急诊病人主诉有心动过速。 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。 快速型心律失常的诊断和治疗 窄QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。 宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。 临床评估 病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。 症状和体征是否由心动过速引起？ 窄QRS波心动过速的诊断流程 窦性心动过速 心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100～150次/分，偶可达到200次/分。 临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物。 治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时β受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。 阵发性室上性心动过速 临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。 原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。 心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。 处理原则 伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。 无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一： ①ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。 ②腺苷 首剂6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。 禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。 ③维拉帕米 首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。 ④地尔硫卓 使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。 ⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。 注意事项 伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。 伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。 先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。 心房扑动 心电图表现为P波消失，代之以快速而规则的扑动波，其频率常在250~350次/分，扑动波之间常无等电位线。扑动波常等比例下传，表现为规则的RR波，少数情况下不规则下传，RR呈不规则状。 AFL是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。 房扑的急性期治疗 药物 直流电复律 心房快速起搏 选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。 伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J～75J）同步电复律（成功率95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。 对房室呈1 : 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。 心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。 药物治疗 减慢心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。 无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或β阻滞剂。 对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。 药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日0.8～1.0g，直至总量达8g左右，复律后每天0.2g维持之。 普罗帕酮 顿