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山东省职业卫生技术服务机构资质 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请资质类别： 申请单位（公章）： ? 法定代表人： ? 填 表 日 期： 年 月 日 ?? 山东省卫生厅制 填 表 说 明 一、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 五、、凡文字前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 六、“申请项目” 请在对应项“√”。 七、呈报申请表时，须提交下列材料： 1、法人资格证明材料；申请职业健康检查及职业病诊断资质需提供《医疗机构许可证》； ??? 2、申请单位简介； ??? 3、专业技术人员名单：所有技术人员执业医师资格证书，职业卫生技术服务人员资格证书； 4、仪器设备清单； 5、申请检测、评价资质须提供相应的职业卫生技术服务质量管理体系文件； ??? 6、申请检测、评价资质须出具计量认证合格证明及认证项目附录； 7、实验室有关资料，包括仪器设备的操作规程及规章制度等相关材料； 8、申请职业病诊断资质需提交职业健康检查资质证书； 9、在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料； ??? 10、职业卫生技术服务承诺书。 八、申报材料要求： 1、申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 2、申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。 3、申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份、电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 4、所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。 山东省职业卫生技术服务机构资质申请表 ??? 单位名称 ? 单位地址 单位性质 ? 邮政编码 E-mail 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 科室名称 科室负责人 申请职业卫生 技术服务项目 请在申请资质对应的□内打√： □ 建设项目职业病危害评价（乙级?职业卫生） □ 建设项目职业病危害评价（乙级?放射卫生） □ 职业病危害因素检测与评价 □ 放射卫生防护检测与评价 □ 放射工作人员个人剂量检测 □ 职业健康检查 □ 职业病诊断 申 请 资 料 清 单 □（1）申请单位简介； □（2）法人资格证明材料； □（3）申请职业健康检查及职业病诊断资质需提供《医疗机构执业许可证》； □（4）职业卫生技术服务质量管理体系文件； □（5）计量认证合格证及认证项目附录； □（6）主要技术人员名单及资质证书； □（7）实验室有关资料； □（8）仪器设备清单； □（9）申请职业病诊断资质需提供职业健康检查资质证书； □（10）在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料； □（11）职业卫生技术服务承诺书。 申请理由： 申请单位： 法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日 市卫生行政部门： （公章） 年 月 日 检测、评价机构技术人员名单?? 岗位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 证书编号＊ ?项目评价 技术负责人 ? ? ? ? ? ? ?卫生检测 技术负责人 ? ? ? ? ? ?质量控制 技术负责人 ? ? ? ? ? 其 他 技 术 人 员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 检测、评价机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买 时间 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职业危害因素检测与评价机构检测项目清单 检测项目 检测项目 检测项目 工作场所空气中粉尘检测 氨 (六)苯的氨基及硝基化合物 总尘 氮氧化合物 苯胺 呼吸性粉尘 甲醛 硝基苯 纤维计数性粉尘 硫酸二甲酯 三硝基甲苯 游离二氧化硅含量分析 其他： 对乙氨苯 其他： 其他： 二、放射卫生防护检测与评价 （三）窒息性气体 （一）工作场所防护检测： 一氧化碳 (七)其他化学物质 Χ射线检测 硫化氢 酚 γ射线检测 氰及腈类化合物(氰化