中风-鉴别诊断1讲座.doc

中风：鉴别诊断 学习成果 完成本单元后，您应该： 知道中风的临床和放射学特征 懂得中风的常见鉴别诊断 能够辨识中风的鉴别诊断的临床和放射学特征 知道怎样治疗出现急性神经系统症状的患者。 中风是一种常见内科问题。 您需要立即开展治疗以将患者长期残残或死亡的风险降至最低。 存在其它可能表现出与中风相似症状和体征的疾病。 医生能够辨识这些疾病很重要，因为它们的治疗和预后与中风不同。 临床经验 中风患者需要尽快进行脑部成像，以便在溶栓治疗前排除出血可能 在计算机断层 (CT) 扫描中，大脑中动脉中的血栓可能被误认为蛛网膜下腔出血 如果患者出现急性神经系统症状，必须检查患者的血糖 多发性硬化应始终由专科医生诊断 您在急诊科接诊一名 33 岁的女性，最近几天她出现逐渐加重的右侧乏力和唤词困难。 四年前她出现过眩晕发作，但是无其它既往病史，且从不吸烟。 最近一次血液检查显示，她的总胆固醇水平为 4.0 mmol/l。 您应该做什么？ 开始用阿司匹林和他汀类药物治疗中风 将患者转诊给神经科医生进行明确诊断 将患者转诊给神经外科病房 开始用阿司匹林和他汀类药物治疗中风 此例患者不太可能患有中风，因为症状是逐渐发生的，并且她不具有心血管风险因素。 中风症状通常在几秒或几分钟内迅速出现，而多发性硬化或脑肿瘤症状倾向于在数天或数周内逐渐出现。 不需要开始中风二级预防。 将患者转诊给神经科医生进行明确诊断 患者症状的时间过程提示为多发性硬化诊断。 您应该将患者转诊给神经科医生，由他们确定或推翻该诊断。 多发性硬化诊断的基础为发现两个或多个在空间和时间上独立的特征性神经系统事件。 国家指南指出，仅专家可以进行多发性硬化诊断。1 下图显示了患者的脑部 MRI T2 加权扫描图像。 ? 对患者脑部进行的 T2 加权 MRI 扫描 图像显示左顶叶存在白质高信号病变。 白质高信号病变存在几个原因，包括多发性硬化，但是它们还可见于无症状者。 将患者转诊给神经外科病房 怀疑此患者患有多发性硬化。 神经外科医生不能提供给她任何有用的治疗。 学习小知识：多发性硬化1 对于年龄小于 40 岁且出现局灶性神经系统症状的患者，您应该考虑多发性硬化2 根据国家指南，仅专科医生可以进行多发性硬化诊断 考虑对可能患有多发性硬化的患者进行成像： MRI 是最敏感的成像方法 在中枢神经系统的不同部位找到在不同时间点发生病变可支持诊断 T2 加权 MRI 通常显示白质中存在高信号病变。 这些病变呈特征性卵圆形，且倾向于累及胼胝体。 有时，它们与侧脑室边缘垂直，因此被称为Dawson 手指征 白质内的高信号病变亦可见于对符合下列情况的人进行的扫描： 患脑血管疾病 患 Lyme 病（由伯氏疏螺旋体经蜱传播的自然疫源性疾病） 老年人 您可能需要进行视觉诱发电位检查和分析脑脊液的寡克隆带，以支持诊断1 您将一名 80 岁的左侧轻偏瘫女性收入院，过去几周，此人的轻偏瘫逐渐加重。 她女儿还注意到她似乎存在间歇性的意识模糊。 您请求对其脑部进行 CT 扫描。 患者脑部 CT 扫描 最可能的诊断是什么？ 缺血性中风 脑肿瘤 急性颅内出血 硬膜下血肿 中风：鉴别诊断 您将一名 80 岁的左侧轻偏瘫女性收入院，过去几周，此人的轻偏瘫逐渐加重。 她女儿还注意到她似乎存在间歇性的意识模糊。 您请求对其脑部进行 CT 扫描。 患者脑部 CT 扫描 最可能的诊断是什么？ a 缺血性中风 b 脑肿瘤 c 急性颅内出血 d 硬膜下血肿 缺血性中风 不太可能为中风，因为症状是逐渐发生的。 中风通常在几秒钟或几分钟内出现症状。 脑肿瘤 非增强 CT 平扫显示患者右顶叶存在低衰减区。 虽然扫描结果可能提示为脑梗死，但是病史与中风不符。 您需要通过对比剂增强 CT 扫描或 MRI 扫描对患者进行进一步检查，这两种扫描在显示肿瘤方面均优于 CT 平扫。 急性颅内出血 在脑部 CT 扫描中，急性颅内出血会表现为高衰减区（浅灰色或白色外观），而不是此处所见的低衰减。 硬膜下血肿 硬膜下血肿可能以这种形态出现，但是 CT 扫描不会显示出由于颅旁聚积血液造成的典型低衰减信号边缘。 学习小知识：合适考虑进一步成像 对于出现急性神经系统症状和指征的非典型表现的患者，您应该与放射科医生讨论是对其进行 MRI 扫描还是对比剂增强 CT 扫描 如果症状变化不定或逐渐发生，您应该考虑硬膜下血肿诊断 慢性硬膜下血肿患者的脑部 CT 扫描 对于具有持续性症状史的患者（例如本案例研究中的这名女性），对比剂增强 CT 扫描可能显示出被水肿包围的脑肿瘤 脑肿瘤患者的脑部对比剂增强 CT 扫描 您在中风诊所接诊一名 78 岁的女性，数月前此人突发左侧偏瘫。 此症状部分消退，但是几周后右侧发生偏瘫。 经检查，患者的脑神经正常。 您发现她的四肢