发热待查鉴别诊断实习.ppt

发热待查的诊断思路 呼吸与危重症五科 王 茜 发热待查的诊断思路 什么是发热待查？ 较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？ 发 热 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。 诊断标准 临床诊断步骤 观察热程 仔细追问病史 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗 临床诊断步骤 （1）观察热程 热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病； 热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长：无毒血症状，发作与缓解交替出 现，结缔组织病多见。 临床诊断步骤 （2）仔细追问病史 包括： 伴随症状 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。 病 史 线 索（1） 临床诊断步骤 （3）全 面 反 复 的 体 格 检 查 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变——Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节——急性粟粒性肺结核； 心脏杂音改变——感染性心内膜炎。 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血； ②采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌； ③已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养； ④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。 ⑤对可疑中心静脉置管感染的患者，可以从中心静脉导管处抽血 临床诊断步骤 （5）诊断性治疗 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； 不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗； 就诊断价值而言，对治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大，如抗痨试疗、抗疟疾试疗 发热待查的病因分析 FUO病因构成 引 起 发 热 的 常 见 病 因 一、感染性疾病 感染仍是FUO最常见、最重要的原因 常见的疾病有： 结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿 其它少见的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等 一、感染性疾病 1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型 深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核 结核性脑炎、脑膜炎 一、感染性疾病 肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经X线胸片、痰查抗酸杆菌、淋巴结活检及TB-DNA等确诊。 一、感染性疾病 肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。 一、感染性疾病 脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因